miércoles, 29 de febrero de 2012

EL ORÁCULO PSICOANALÍTICO

El lenguaje psicoanalítico a menudo provoca rechazo en los estudiantes y en profesionales de otras orientaciones, a veces inquietud, como si de un oráculo se tratara. A mí ahora es habitual que me provoque fastidio, pues descubro que ese lenguaje incomprensible, plagado de términos ambiguos, sólo ha servido para crear enemigos innecesarios. Sin llegar a las definiciones operativas de las teorías cientifistas, lecho de Procustro en el que la persona real muere, pienso que una de nuestras tareas más importantes es definir los términos, y, cuando persiste cierta ambigüedad, al menos delimitar el alcance de la misma. Eso no nos libra del desafío de "nadar en el vacío", esto es, de la obligación de estar abiertos a la experiencia de lo que pasa en el “aquí y ahora”, fuera de todo protocolo. Otros enfoques pretenden definir con rapidez cuál es el problema y removerlo lo antes posible. Nosotros, en cambio, rechazamos la comida rápida, preferimos el "slow food" antes que el "fast food", porque pensamos que la angustia está ahí de fondo y no se elimina de manera mágica. Hay que permitir a la persona que se exprese también en su dimensión de ambigüedad.
Recuerdo ahora un precioso pasaje de un maravilloso cuento, “El Bosque Animado” de Wenceslao Fernández Flórez, en el que una bruja (la Moucha) utiliza para sus conjuros un libro en latín, que no es otro que los “Comentarios a la Guerra de las Galias”, de Julio César. La utilización de un lenguaje incomprensible también facilita en el creyente la formación de una confianza ciega. En nuestra opinión, es preferible una confianza moderada; confianza en la seriedad y buena intención de nuestro trabajo, pero manteniendo el suficiente espíritu crítico para percibir cuándo nos equivocamos, pues - a diferencia de otros - nosotros no somos terapeutas infalibles. No es que yo desprecie sin más la utilidad de la sugestión en la producción de cambios, pero en la mayoría de los casos esos cambios son efímeros.

lunes, 20 de febrero de 2012

LA DEPENDENCIA EN PSICOTERAPIA



Abro la puerta y entra de nuevo la paciente imaginaria. Después de los típicos saludos, nos sentamos en cómodos sillones, cara a cara pero un poco en ángulo – aunque algunos pacientes mueven el sillón a su antojo y a veces lo adelantan – y le hago mi pregunta habitual:

T: ¿Qué tal?.
C: Bien, gracias. El último día quedamos pendientes de que me contara cuáles son los motivos que traen a las personas a su consulta. Yo tengo claros mis motivos… sí, usted dirá que esos son los motivos conscientes, pero de momento me sirven… lo que le…
T: ¿Volvemos al “usted”? Si se siente más a gusto yo no tengo inconveniente.
C: No, prefiero el tuteo. Quería decir que una de las cosas que más me desagradan de la psicoterapia es la dependencia que el paciente normalmente siente, de ella o de su terapeuta. Tengo amigos que llevan muchos años en terapia, a los que no he visto mejorías apreciables y que se sorprenden cuando les pregunto por qué siguen todavía pero que, a mi entender, no me pueden dar una respuesta convincente. Esto me recuerda incluso a las sectas.
T: No tengo noticia de que los líderes de sectas hayan captado a sus seguidores a través de la psicoterapia; y utilizar este método no me parece imposible, pero sí improbable. La dependencia es un riesgo que yo también tengo presente y que de hecho me repele, pues creo que en ocasiones ocurre y, aunque a mi entender son pocas, eso no impide que sea causa de ofrecer una mala imagen de la psicoterapia, aumentando la resistencia por parte de algunas personas que se podrían beneficiar de un tratamiento. Pero conviene que empecemos desde el principio y hagamos precisiones muy relevantes. El que algunas terapias se alarguen en exceso no quiere decir que la psicoterapia, por principio, sea dañina en esos casos. Ciertamente hay personas que por sus trastornos, inmadurez o dificultades requieren una atención psicoterapéutica muy prolongada, incluso de por vida, lo mismo que, salvando las distancias, hay enfermedades crónicas que requieren un tratamiento permanente. Por otra parte, aunque no sea deseable alargarlo en exceso, tampoco hay que dramatizar el hecho de que alguien hable con una especialista en comportamiento humano una o dos sesiones a la semana. Como ya dije en la anterior entrevista, esto sólo es la excepción. Una terapia, siguiendo mis parámetros, no se prolonga más allá de cinco o seis años, normalmente menos, pero que cada profesional establezca sus límites. Ahora bien ¿se produce dependencia de la terapia o de la terapeuta durante ese tiempo? Entiendo que sí, pero que ese fenómeno es inevitable y tiene aspectos positivos.
C: Pero entonces la terapeuta tiene un poder tremendo que puede utilizar en perjuicio de su cliente. ¿Qué aspectos positivos le puedes ver?
T: Por una parte, creo que se exagera el poder de la terapeuta. Sería, pienso yo, semejante al poder que se atribuye a la sugestión o a la hipnosis. Habrás visto quizá una película muy divertida de Woody Allen, La Maldición del Escorpión de Jade, en la que un hipnotizador de feria sin escrúpulos se aprovecha de las personas que están en su poder para cometer todo tipo de atracos y fechorías. Esto puede ser una magnífica fuente de inspiración, como los fantasmas, por ejemplo, en la elaboración de argumentos literarios. Sin embargo, está demostrado que no se puede obligar a una persona en sueño hipnótico a que realice actos contrarios a sus principios morales. Ahora bien, la terapeuta se convierte con el paso del tiempo en una persona de gran importancia para la paciente, alguien que puede influir en sus decisiones en uno u otro sentido. Se trata de una cuestión paradójica pues, fíjate, que precisamente de lo que se nos acusa a los terapeutas es de no expresar nunca nuestra opinión o, incluso, de limitarnos a escuchar a la persona sin decir nada. Yo sí expreso algunas veces mi opinión, pero siempre subrayando que esto no puede sustituir las decisiones autónomas de la persona.
C: ¿Y tus pacientes llegan a depender de ti?
T: Prefiero pensar que no dependen tanto de mi como de la psicoterapia, que es una tarea común. En ese sentido, cierto nivel de dependencia me parece algo positivo para la evolución del tratamiento. Cuando alguien manifiesta su reticencia le comento que mi profesionalidad me obliga a no obtener ningún beneficio adicional de esa dependencia y que intentaré que dure sólo lo imprescindible. Estoy convencido de que la mayoría de colegas actúan según el mismo criterio. Y la inmensa mayoría de los pacientes, con el coste económico y de tiempo que supone, si continúan una psicoterapia es porque están obteniendo resultados positivos, como supongo que les ocurrirá a esos amigos tuyos. Me permito enunciar ahora una interpretación, rogando encarecidamente que no se pretenda generalizar la misma a todos los casos y momentos, pues debemos ser cautos en la utilización de interpretaciones fuera del contexto clínico. Quiero decir que a veces el rechazo de la posible dependencia en realidad lo que oculta es un temor a sacar a la luz aspectos, deseos o comportamientos que la persona rechaza y quiere, consciente o inconscientemente, mantener ocultos.
C: ¿Piensas que ese puede ser mi caso?
T: Si no fuera porque me estás entrevistando para aclarar algunas ideas respecto a la psicoterapia, en especial la psicoterapia de tipo relacional, esa sería una hipótesis de trabajo que estaría manejando, y subrayo la palabra hipótesis. Con esto quiero decir que a una paciente real, ya en la segunda entrevista, le habría rogado que me contara cosas de sí misma, empezando por el motivo que la trae a consulta. Y si insiste en su temor a la dependencia, entenderé que ese es uno de los problemas centrales de su dinámica personal y me ofrecería íntegramente como persona para ayudarla en su búsqueda. Me ofrezco íntegro con el compromiso de no dominar más allá de lo imprescindible, pero también para no ser dominado más allá del mismo margen. Quiero decir, por ejemplo, que hay muchas cosas que se pueden negociar pero también hay límites insuperables. No sólo económicos o temporales, sino también de rol. Explicar esto me llevaría mucho tiempo y tal vez ahora no es el momento. Si te parece nos veremos próximamente para hablar de los motivos de consulta.
C: La verdad es que preferiría que me hablaras de cuándo se considera que una terapia está acabada o completa.
T: Tengo la sensación de que te estás “resistiendo” a hablar de los motivos, pero dado el encuadre tan especial que preside nuestra relación estás perfectamente autorizada, al menos de momento.

viernes, 3 de febrero de 2012

CUESTIONARIO IMAGINARIO (SOBRE LA DURACIÓN DE LA PSICOTERPIA)



Abrí la puerta y entró el (la) cliente-paciente imaginario(a) [NOTA: una vez demostrada mi buena voluntad para evitar un lenguaje discriminador de género me tomo licencia de seguir escribiendo con el género femenino.] Tras los saludos de rigor le pido (a ella) que se siente en el cómodo sillón dispuesto para las visitas. Y hago mi pregunta habitual:
T: Dígame qué es lo que la trae por aquí.
C: Sí, quería hacerle algunas preguntas sobre la duración de la psicoterapia.
T: A su disposición.
C: Tengo entendido que la psicoterapia psicoanalítica es muy larga y, claro, me quería informar sobre ello antes de tomar una decisión.
T: Es cierto que las diferentes variedades de la psicoterapia dinámica se presentan en principio como más prolongadas que otros tipos de terapia, en especial la terapia de orientación cognitivo-conductual, incluso existen compañías aseguradoras y servicios sanitarios que sólo proporcionan este tipo de tratamiento, cuando ofrecen algo.
C: En cambio usted…
T: Si no te molesta, podemos cambiar al tuteo.
C: Me suena que eso es poco ortodoxo.
T: Sí, los terapeutas relacionales no somos muy ortodoxos.
C: Pues repito, tú en cambio no te has decantado por la terapia cognitivo-conductual, aunque consigue sus resultados en menos tiempo.¿Por qué?
T: Si bien conozco esa orientación de primera mano, no me decidí por ella, no tanto pensando en mi beneficio personal, pues en ciertos ámbitos de poder eso me habría reportado, estoy convencido, importantes ventajas, sino porque no creo que esas formas de terapia breve sean realmente la solución del motivo que trae al paciente a consulta. De entrada ese es un asunto que necesita atención profunda, me refiero al motivo de consulta, normalmente desconocido del todo o en parte por la propia persona. Con esto no insinúo que los resultados de las terapias cognitivo-conductuales (TCC) sean pobres. Precisamente estoy seguro de que lo que pretenden, que es resolver problemas bien delimitados en poco tiempo, salvo las excepciones de rigor no achacables al método, lo consiguen con regularidad, incluso a menudo con mejores resultados que nosotros. Por eso, cuando alguna persona me consulta por un problema concreto, solicita resultados comprobables y rápidos, y no está dispuesta a indagar en aspectos amplios de su situación vital, le recomiendo que acuda a alguna colega que siga ese enfoque, pues existen profesionales muy buenas.
C: ¿
T: Sí, a pesar de todo yo me “resisto”. Porque opino que los síntomas psicológicos cumplen una función y si se les hace desaparecer – si se consigue, lo que tampoco es tan fácil – no es que se vuelvan a reproducir – esa no es mi crítica frente a la TCC- sino que algo importante queda enterrado. Desde un punto de vista estrictamente funcionalista, hay sólidas razones para suponer que de esa forma se evita hacer frente a los problemas principales que limitan a la persona, aunque sea con la connivencia de ella misma. En lenguaje analítico, “alimentamos las resistencias”. No obstante, el derecho a resistirse puede reclamar la misma dignidad que el resto de los derechos humanos. Por eso yo siempre busco la aceptación de la persona, desde el conocimiento del método y su duración, dicho de otra forma, la “aceptación informada”. Si me meto en su vida es porque me da permiso.
C: Pero nada impide que una terapeuta de orientación cognitivo-conductual, una vez resueltos los síntomas, total o parcialmente, continúe indagando con la persona para intentar descubrir la función que cumplían dichos síntomas en su contexto vital del aquí y ahora.
T: Desde luego, y eso es lo que hacen las colegas a las que más respeto. Pero, a parte de que ya supone alargar la duración de la terapia, al final el enfoque que se sigue será muy semejante al de una terapia de tipo psicodinámico. Y para esto creo que la mejor base – me sale decir “background”- es la que se deriva de la tradición psicoanalítica, con un estilo peculiar en el análisis de los problemas, en el trato con la persona, y con la ayuda de lo que se ha dado en llamar “oído analítico”. Llegados a este nivel, ya ha habido unos cuantos autores que han señalado la existencia de numerosos factores comunes a las diferentes psicoterapias. Pero opino que esos “factores comunes” han sido mejor atendidos por la terapia analítica, siempre que esté guiada por la empatía y se aleje de una supuesta frialdad y neutralidad ortodoxa, y posiblemente también por la terapia sistémicas y los enfoques humanistas y existenciales, pero mis conocimientos de ellos son muy superficiales.
C: Bueno, supongamos que me has convencido de que la terapia psicoanalítica relacional es el tratamiento de elección en mi caso. Sigo sin saber cuánto dura y si la inversión de tiempo y dinero que supone será compensada por los resultados.
T: Para contestar a tu pregunta voy a empezar por el final. Los únicos que aseguran el resultado de su tratamiento son los curanderos y los charlatanes, y supongo que no todos. Pero además yo tampoco puedo asegurar el resultado porque no depende sólo de mi, sino de la actitud de la persona de cara a la tarea, a su tarea, y de la buena adaptación que tengamos los dos de cara a la misma, es decir, que logremos formar un buen equipo de trabajo. Mi tarea supone también, aunque esto no lo suelo aclarar y menos al principio, indagar en mis propias vivencias y reacciones ante lo que la persona me ofrece, y yo le ofrezco, en la relación y en los asuntos tratados. El concepto del tiempo es uno de los más inasibles y de ambigua definición, no tanto desde el punto de vista de la física moderna como de la vivencia individual. Como observación general, mantengo que lo más importante no es el tiempo transcurrido entre una y otra fecha sino lo que se hace en ese intervalo, cómo se llena el tiempo. Hagamos lo que hagamos el tiempo siempre pasará y nos podemos ver más viejos y sin haber resuelto en absoluto cuestiones vitales. Por otra parte, la terapia no sólo se realiza en el cara a cara de las sesiones programadas, sino que cuando el proceso es fecundo la persona sigue elaborando con mente analítica en muchos momentos de su vida cotidiana y seguirá con esa actitud incluso después de terminado el tratamiento. Yo todavía recuerdo cuestiones relevantes que surgieron en mi propia terapia y me sirven para entender situaciones actuales.
C: ¿Entonces, me estás hablando de años?
T: En principio sí. Dependiendo de la frecuencia de sesiones semanales – yo trabajo con una, dos y, más raramente, tres sesiones a la semana – y del buen funcionamiento del equipo terapéutico (terapeuta-paciente), según mi experiencia el proceso no suele durar menos de tres años, o incluso cuatro, a veces más, a veces menos. Los problemas que se tratan en consulta no surgieron de la nada sino que habitualmente proceden de las primeras etapas y es preciso remitirse a ellas para entenderlos y cambiarlos. Nos interesa el pasado, desde luego, pero sólo en la medida en que sigue actuando en el presente e impide el disfrute y el trabajo productivo y la planificación adecuada del futuro. Conviene advertir que las terapias que van bien – porque la persona va resolviendo conflictos y se va encontrando mejor o bien está peor pero porque se está logrando enfrentar a situaciones que antes eludía – son las que con mayor facilidad se prolongan en el tiempo, aunque la inversa no siempre se cumple. No es habitual, pero puede darse una terapia prolongada con escasos o nulos resultados.
C: Pero eso no está bien.
T: Bueno, salvo que se produzca un retroceso inesperado, a mi entender poco frecuente, yo soy el primero que no está dispuesto a continuar un tratamiento que no lleva a ningún sitio pues no me parece profesionalmente admisible. En ocasiones se lo he planteado a la persona y he señalado un plazo temporal – por ejemplo, hasta finales de año, o hasta el verano – para que cambiara la dinámica y en algunos casos ha sido efectivo y en otros no.
C: En cualquier caso, el coste es muy elevado.
T: Como ocurría con la cuestión del tiempo, el asunto del coste es también relativo, especialmente si lo comparamos, por ejemplo con otras inversiones que nos parecen ineludibles: coche, casa, vacaciones, etc. Es innegable que no se cobra más por una sesión de psicoterapia de lo que cuesta una consulta con otros profesionales, como abogados, dentistas… Cuestión diferente es si estos tratamientos deberían estar recogidos por el sistema público; yo creo que sí, pero no depende de nosotros. Igualmente, puedo proclamar que existen actividades mucho más lucrativas que la nuestra y que todas las colegas que conozco intentan, como yo, ajustarse a los recursos económicos de la persona, cosa que no es habitual en otros profesionales. Tenemos pacientes con coste reducido e, incluso alguna totalmente gratuita, aunque esto obviamente es la excepción y no la regla. Además, en mi instituto también hay, como en otros, un servicio subvencionado de atención psicoterapéutica. Pero no niego la premisa mayor, la psicoterapia supone un esfuerzo de tiempo y dinero, además del que reside en bucear dentro de cuestiones de la propia personalidad y entorno, no siempre agradables.
C: ¿Y qué opinas de las terapias dinámicas breves?
T: Creo que lo que ofrecemos ya es una forma de psicoterapia breve, focalizada en aspectos concretos, y que es difícil de comprimir. No obstante, cuando me he visto limitado en número de sesiones o por la duración prevista del tratamiento, me he ajustado con optimismo a la realidad, pensando que siempre se pueden hacer cosas útiles para paciente y terapeuta.
C: No se me ocurre nada más, supongo que de momento hemos terminado.
T: Si se te ocurre cualquier otra pregunta o quieres hacer alguna observación, estamos aquí para lo que necesites.
C: ¡Ah, sí! ¿Y con qué problemas viene la gente?
T: Esa pregunta es muy pertinente pero se aleja mucho del asunto que tratábamos hoy. Si te parece bien, lo dejaremos para otro momento…