martes, 16 de marzo de 2010

TRANSFERENCIA Y RESISTENCIA

“La posibilidad de que el otro tenga razón es el alma de la hermenéutica” (Hans Georg Gadamer).
En 1914 (Historia del Movimiento Psicoanalítico) Freud planteó ciertos criterios de delimitación entre lo que es y lo que no es psicoanálisis. Dijo que el psicoanálisis es una tentativa por hacer comprensibles dos hechos: la transferencia y la resistencia. Toda investigación que reconozca estos dos hechos, añade, será psicoanálisis aunque alcance resultados diferentes a los del fundador. Es de suponer que igualmente habría que incluir el postulado del psiquismo inconsciente y la teoría sexual de las neurosis.
Desde la perspectiva clásica, la “transferencia” es el fenómeno consistente en trasladar las imágenes o representaciones del pasado, y las emociones asociadas, a la relación actual. Dicho fenómeno ha sido tomado en la práctica, de forma más o menos explícita, como la producción por parte del paciente de una representación errónea de la realidad, más aún (véase el “Caso Dora”), como una equivocación de ‘la’ paciente en contraste con la representación correcta del analista varón. Analista y paciente, “entes flotantes” que se influyen sin entrar en relación (Ávila). Cuando se sustituye el modelo cartesiano subyacente por la idea de que lo que la persona actúa en la práctica son esquemas de funcionamiento (externos) y no imágenes (internas), hay que proclamar que los esquemas se activan y no se trasfieren.
¿Qué hacemos entonces? ¿Eliminamos el concepto, simple y llanamente? Opino que no vamos a cambiar de forma radical
e inmediata los hábitos de expresión que nos llevan a hablar frecuentemente de “transferencia”, al igual que de “contratransferencia” y de “resistencia”; bastante tenemos si logramos ver algo claro a través de la maraña. Quizá sea más sugerente afirmar que la transferencia es una forma de organizar el presente según la experiencia del pasado (Velasco, Coderch), en el campo de interacción entre, básicamente, terapeuta y paciente, sin olvidar las relaciones externas a la sesión analítica. Igualmente creo que seguiremos empleando el término “transferencia” cuando más rígido sea el estilo relacional del paciente: el objeto externo es tratado como un objeto interno o, mejor dicho, la persona con la que nos relacionamos ahora es tratada siguiendo los patrones que utilizábamos en el pasado con otras, sin atender a las variaciones ostensibles.Por tanto, la interpretación de la transferencia, en la situación analítica, no es suficiente para producir un cambio, es necesario que la relación con el terapeuta se desarrolle hasta convertirse en una relación real entre dos personas (Fairbairn). La tarea del analista es paradójica, no consiste en aceptar o en rechazar el ser un objeto, sino en aprender del paciente cómo convertirse en un objeto utilizable por él (Winnicott).¿Quiere esto decir que no hay que interpretar la transferencia? Seguramente lo que significa es que hay diferentes formas de transferencia. A parte de advertir que puede ser más rígida o más flexible, resultará útil la distinción de Killingmo entre transferencia de conflicto y transferencia de déficit. La primera sería aproximadamente equivalente a la transferencia freudiana – inconsciente, reprimida e interpretable -, mientras que la transferencia por déficit no está cargada con un contenido representacional específico, hace referencia a la repetición de necesidades dirigidas hacia objetos cuyas representaciones no han sido internalizadas. Posiblemente la transferencia a la que se refieren preferentemente Fairbairn y Winnicott, de especial relevancia para el paradigma relacional, es la que se sustenta en el déficit.Por otra parte, para interpretar correctamente un texto es preciso hacer transparente la propia situación hermenéutica, para que nuestros “prejuicios ilustrados” no actúen de forma imperceptible y oculten el texto. La interpretación se integra en un círculo, el círculo hermenéutico, dirá Gadamer, pues todo entender está condicionado por una historia previa del diálogo, por una motivación o un “prejuicio”, que debemos entender como un juicio previo, inevitable, no obligatoriamente en un sentido peyorativo. No existe una comprensión pura y objetiva del sentido. En todo intento de entender nos incluimos ya a nosotros mismos, pero el entender es siempre la continuación de un diálogo que ya había comenzado antes de que llegáramos nosotros.La transferencia, como ya se puede suponer, debe dejar de considerarse un fenómeno exclusivo del paciente, que se proyecta, por decirlo así, entero sobre el terapeuta. Estamos hablando más bien del espacio analítico, un área intermedia entre la realidad de quien es el terapeuta y las proyecciones y fantasías del paciente, pero que también es un campo co-creado por ambos. Este campo puede ser usado como espacio de juego y creación de una nueva relación. Seguramente un paso decisivo para llegar a esta concepción relacional fue la recuperación del concepto de “contratransferencia”, a partir de los años cincuenta, gracias a un importante artículo de Paula Heimann, reconociendo que la contratransferencia del analista es parte esencial de la relación analítica.Pasemos ahora a la resistencia. El término “resistencia”, si se piensa sólo en la resistencia del paciente, es una justificación del punto de vista del analista. La resistencia es una evitación o la interferencia en el aquí y ahora del allí y entonces. Este punto de vista, incorporando la necesidad de comprender tanto el pasado como el presente, ha llevado a algunos pensadores contemporáneos a proponer que es la resistencia, y no la transferencia, la que es co-construida. La mejor forma de evitar una influencia coercitiva no es eliminar los propios valores y visión de la realidad, sino hacerlos lo más explícitos posible. El objetivo del tratamiento analítico es, dice Renik, proporcionar un beneficio terapéutico aumentando la autoconciencia del paciente. Por lo tanto, resistencia será todo aquello que interfiera con este incremento de la autoconciencia. Sugiere también Renik que para que la interpretación de la resistencia sea una auténtica técnica de comprobación de hipótesis, se debe dirigir a hechos observacionales, que estén igualmente disponibles para paciente y terapeuta y en los que ambos estén de acuerdo. Es una tarea científica común a ambos. Pero, mucha atención, una de las resistencias más formidables es la de un análisis sin dirección: el paciente dice lo que le viene a la mente y el analista le ofrece sus reflexiones, pero sin que ninguno de los dos se plantee hacia donde va el proceso. El análisis es una tarea dirigida a fines (el aumento de la autoconciencia).Cuando la resistencia está asentada de forma predominante en el paciente conviene, no obstante, valorarla desde una respectiva relacional. Bromberg, traduce la resistencia del paciente de esta manera:“Estoy aquí porque tengo problemas, pero no necesito que se me salves de estos problemas, aunque lo parezca. Sin embargo, tengo toda la esperanza de que intentes “curarme” y haré todo lo posible por que fracases. No tengo una enfermedad, soy mi enfermedad y no te permitiré que me cures de ser quien soy”.Al analizar la resistencia, añade Bromberg, no nos dirigimos a “contenidos” de la mente sino de la estructura disociativa de la mente como tal (“yo” y “no yo”), a esto es a lo que se dirige fundamentalmente la resistencia la mayor parte del tiempo de tratamiento. Esta idea me hace pensar que la resistencia tiene más que ver con la patología del carácter, y así entendemos el consejo de Wilhelm Reich de que el análisis de las resistencias debe preceder al de los “significados”. La resistencia de carácter es indirecta: cortesía, sumisión, etc.; no se expresa en el contenido del material sino formalmente, en la afectación general típica, en la forma de hablar, de andar, en la mímica y en las maneras y hábitos peculiares.Conservemos o desechemos los términos tradicionales del psicoanálisis, como transferencia y contratransferencia, desde el psicoanálisis relacional se están acuñando conceptos nuevos que, como herramientas teóricas, permitirán acceder y desarrollar la relación terapeuta-paciente. Conceptos como “enactment”, “momentos ahora”, “responsividad”, “mutualidad”, “terceridad” forman parte de esta nueva panoplia técnica que ahora me limito a nombrar.

miércoles, 3 de marzo de 2010

POSICIÓN ESQUIZOIDE, POSICIÓN CONFUSIONAL

Me voy a ocupar ahora de las posiciones de la teoría kleiniana junto con los aportes relevantes de Fairbairn. Introducimos la posición “confusional” que junto con la esquizoide, más clásica, cubre el espectro de las personalidades narcisistas y límites, con una denominación un tanto difusa, o de las estructuras límite de la personalidad, en el sentido de Kernberg (límite alto y límite bajo).

Se trata de asuntos que guardan cierta relación con las clasificaciones diagnósticas y requieren cierto preámbulo. Considero que las categorías construidas para clasificar las manifestaciones psicopatológicas no deben entenderse como listas cerradas de elementos, sino como ejemplares prototípicos de casos, no han de aplicarse como la asignación de un compartimiento estanco. Y, aunque defiendo su utilidad, tendría que evitarse con cuidado la tendencia clásica que asigna la enfermedad al individuo como entidad aislada. El trastorno se produce en un contexto familiar y, como se dice desde la teoría sistémica, es ese contexto en su totalidad el que se ve implicado, y no solo uno de sus elementos. Por otra parte, el aspecto que más me interesa del posible trastorno es la estructura de la personalidad, entendida como conjunto de patrones de comportamiento cuyo nivel de lectura privilegiado es la relación interpersonal. La personalidad es lo que hacemos en compañía de los otros, estén o no estén físicamente presentes, es nuestro estilo, nuestra forma de estar en el mundo. Hace años propuse, desde una perspectiva clínica, definir la personalidad como aquello que queda cuando eliminamos los síntomas, ahora añadiré que la personalidad también consiste en el significado particular de esos síntomas en el contexto social.

Klein toma el término “esquizoide” de Fairbairn para hablar de posición “esquizo-paranoide”. Antes había utilizado la denominación “posición paranoide”, identificado “paranoide” con “persecutorio”, pero sin elaborar mucho el concepto. Para Fairbairn, la patología esquizoide proviene de una fijación a la etapa oral primaria (incorporativa y pre-ambivalente) y los estados maníaco-depresivos a la etapa oral secundaria (ambivalente), con la aparición de los dientes y la posibilidad de morder. El niño pre-ambivalente cree que su amor es rechazado cuando su madre lo frustra, dando lugar al sentimiento de futilidad, más profundo y absoluto que la desesperación melancólica. Ahora bien, la posición esquizoide que define Fairbairn es realmente esquizoide (no paranoide) y muestra la alienación. La posición esquizo-paranoide de Klein (que excluye la ambivalencia) es primariamente paranoide y secundariamente esquizoide, debido al odio. Según Grotstein – psicoanalista de Los Ángeles - mientras que la posición esquizoide de Fairbairn se encuadra en una teoría sobre el déficit primario, afirmación con la que estoy de acuerdo, su posición depresiva se basa en una teoría de la melancolía, como la de Freud y Klein, una teoría del conflicto que recoge los resultados en la fantasía del niño por los supuestos ataques al pecho.

Fairbairn afirma que cierto grado de disociación está siempre presente en el fondo del psiquismo, y enumera una multitud de fenómenos esquizoides que se manifiestan en la clínica, entre ellos la despersonalización y la sensación de irrealidad. Estas actitudes y fenómenos están presentes, según él, con mayor o menor intensidad en una gran variedad de sujetos, desde los esquizofrénicos puros, la personalidad psicopática de tipo esquizoide, el carácter esquizoide – rasgos esquizoides marcados pero no psicopáticos – y los estadios esquizoides pasajeros o “islas esquizoides”. La necesidad de amor, en todos estos estados queda oculta bajo una máscara de distanciamiento y apatía emocional. La futilidad es el afecto característico de muchos trastornos esquizoides y puede provocar el diagnóstico de alguna forma de depresión.

Melanie Klein consideró en alguno de sus trabajos iniciales la posibilidad de la posición maníaca relacionada con la omnipotencia y con la renegación (no ver cierta parte de la realidad externa). Pero eliminó esta posición por carecer, en su opinión, de una angustia específica, pues o bien el yo busca refugio contra la melancolía (posición depresiva) o contra un estado paranoico que no es capaz de dominar. Atribuye a la posición esquizo-paranoide la mayoría de los mecanismos maníacos: el control omnipotente de los objetos malos, la idealización, la negación de la realidad psíquica. La idealización del objeto es más bien una reacción de protección ante los temores persecutorios que una relación propiamente amorosa.


La perspectiva vincular introduce la necesidad de una posición intermedia entre la esquizo-paranoide y la depresiva, que es la que denominamos “posición confusional”, que comparte elementos con una y otra, y se caracteriza por la oscilación: entre un self megalomaníaco (cercano a lo esquizoide) y un self disminuido (cercano a lo depresivo). Utiliza los mecanismos maníacos (base de la contrafobia), la renegación, el desplazamiento fóbico y una idealización menos extrema que en la posición esquizo-paranoide. Resumimos las tres posiciones, cuatro si incluimos la “aglutinada” (la del período simbiótico) recogiendo las aportaciones kleinianas y de la psicopatología vincular (Kesselman, Caparrós, Rodríguez Sutil).


POSICIÓN AGLUTINADA: Fusión biológico-social, Protosujeto.


P. ESQUIZOIDE: Escisión, proyección, introyección, identificación proyectiva, repudio, idealización primitiva. Sujeto premoralmente bueno (narcisismo). Objeto parcial (bueno-malo).


P. CONFUSIONAL: Los mecanismos anteriores más renegación, reparación (fallida), defensas maníacas (contrafobia), idealización y desplazamiento de las pulsiones. Sujeto confuso y alternante (dilatado-disminuido). Objeto ideal (bueno-malo-confuso).


P. DEPRESIVA: Los mecanismos anteriores más denegación, reparación, inhibición de la agresividad y desplazamiento de las pulsiones. Sujeto (moderadamente) disminuido. Objeto total (respetado pero reconociendo sus defectos).



Se puede atribuir a la posición esquizoide los elementos persecutorios del superyo (proyectados al exterior), a la confusional el ideal del yo (inalcanzable, interno y externo) y a la depresiva el superyo moral (introyectado, pero también los mecanismos de defensa ante el mismo). Pero cuando Klein y su discípulo Rosenfeld aluden a los “estados confusionales” piensan estar ocupándose de fenómenos esquizoides. También registra Klein un fenómeno corriente en nuestra observación de pacientes de la posición confusional: la evitación del éxito para no arruinar con la competencia y la envidia al objeto bueno pobremente integrado. La separación entre el individuo y el objeto puede ser borrosa y crear confusión.


El mecanismo psicopatológico que predomina en estos sujetos es el de fobia-contrafobia. La angustia de fondo es confusional, es decir, caracterizada por no distinguir si el peligro procede del interior o del entorno y por una no nítida discriminación entre el yo y el no-yo en el plano emocional. En las personalidades de la posición confusional la ansiedad es un síntoma sobresaliente y una experiencia intensa, siendo la crisis de angustia más frecuente que en otras estructuras, también como "miedo al miedo": temor a sonrojarse, llorar o ponerse nervioso y que los demás descu­bran su estado. Predomina el sentimiento de vergüenza, más que la culpa, y el temor al ridículo, por los actos realizados, por no haber sido capaz de cumplir el papel grandioso que le viene asignado (el del ideal del yo). La huida o el ataque, ya sea libidinal o agresivo, se produce como una explosión de los impulsos bloqueados. Con frecuencia es una huida guiada por una autoimagen hipertrofiada (yo megalomaníaco), para a continuación pasar a una fase casi depresiva, con intentos reparatorios fallidos. Se trata del mecanismo fobia-contrafobia que, a mi entender, supone la identificación más o menos breve del yo con el ideal del yo o, dicho de otra forma, una regresión efímera a la posición de omnipotencia propia de lo esquizoide.


Como ejemplos clínicos pondremos el joven tímido que un día “no puede más” y confiesa su amor, con gran emocionalidad, provocando la alarma en la otra parte. Otro es el de la persona con gran angustia para hablar en público pero que un día reniega su incapacidad y se mete de lleno en la situación; o el soldado que no soporta la angustia de permanecer en la trinchera, esperando tal vez la muerte, y se lanza al enemigo con el riesgo de convertirse en héroe o, más probable, de morir acribillado sin más. Frases típicas: “fue la gota que colmó el vaso”, “reconozco que estuvo mal, pero no lo pude soportar más”. Estas situaciones, y similares, se resuelven, en el mejor de los casos, con una
crisis aguda posterior con intensa sensación de ridículo. Suelen vincularse de manera estrecha con personalidades fuertes que les “doten” de estructura, en especial obsesivos, mientras que con el histérico mantienen idilios breves o relaciones de media distancia.