viernes, 26 de febrero de 2010

SARAMAGO


Recientemente he leído una novela de José Saramago, Todos los Nombres, y me he encontrado con este bonito texto que ilustra mejor la idea de lo relacional - en especial el concepto de "terceridad" - que muchas sesudas exposiciones:
Comenzaré preguntándole si sabe cuántas personas forman un matrimonio, Dos, el hombre y la mujer, No señor, en el matrimonio existen tres personas, está la mujer, está el hombre y está lo que llamo tercera persona, la más importante, la persona que está constituida por el hombre y la mujer juntos,(...)

lunes, 22 de febrero de 2010

FERENCZI Y FAIRBAIRN EN LOS ORÍGENES DE LA TÉCNICA RELACIONAL

La psicoterapia siempre será un proceso de influencia mutua e, inevitablemente, asimétrica, por la especial responsabilidad y autoridad del terapeuta. El concepto de mutualidad, según Lewis Aron, no incluye simetría o igualdad. Esto libra, en mi opinión, a los seguidores del enfoque relacional de las tentaciones de análisis mutuo que durante cierto tiempo confundieron a Ferenczi, con resultados poco favorables. Precisamente Sándor Ferenczi, en tiempos supuesto delfín de Freud pero luego durante tantos años ignorado, debe identificarse como el antecedente directo de la técnica relacional. Fue él quien se atrevió a plantear cuestiones incómodas como la del traumatismo intra-analítico, y la relación de esclavitud analítica en la que la terapia analítica se puede convertir. Para estos y otros asuntos relacionados con el psicoanalista húngaro recomiendo los trabajos publicados en castellano por José Jiménez Avello, aunque siempre es más recomendable asistir también a sus exposiciones orales.

En la época de la “terapia activa”, a comienzos de los años veinte, Ferenczi había reconocido que, a veces, es preciso ayudar al paciente a tomar una decisión cuando es urgente y todavía no se halla preparado. Pero el terapeuta debe percatarse de que no está actuando como psicoanalista en un sentido estricto y que se pueden derivar modificaciones de la transferencia, a veces un reforzamiento de la misma. Habrá que incitar a un paciente a superar su incapacidad casi fóbica a tomar una decisión, lo que puede ayudar a resolver los bloqueos afectivos y facilitar el acceso a un material inconsciente, inaccesible hasta entonces. Es muy prudente en sus consejos técnicos, por ejemplo, no se le debe decir al paciente que esta experiencia le curará de inmediato. Cuanto se supera el estancamiento, el terapeuta debe volver rápidamente a la receptividad pasiva, pero, opina, es exagerado decir que nunca se deben dar consejos. Y sugiere que la técnica activa ha sido utilizada siempre de facto, aunque sin nombrarla. Una forma de intervención activa habitual es fijar un término al análisis. Hace no mucho se ha comentado (Summers) que la acción es un elemento crucial en la terapia, no una desviación, pues formular proposiciones ya es una manera de “hacer” – parece que estuviera citando los “enunciados realizativos”.

Años después, Ferenczi introducirá conceptos que anticipan aspectos técnicos del enfoque relacional, como son “elasticidad”, “tacto” y “empatía”.

Quizá fue Ronald Fairbairn, en los años cincuenta, el primero en manifestar su descontento con el distanciamiento (detachment) como actitud técnica, principio aceptado y preconizado entonces y después por los institutos psicoanalíticos. Hay que tener cuidado de no confundir el distanciamiento con la objetividad de las interpretaciones, pues el distanciamiento sólo tiene un alto valor defensivo para el analista. Igualmente desconfía de que se instituya una duración fija de las sesiones, pero entiendo que debe ser un consejo de flexibilidad y no de arbitrariedad, en otras palabras, la sesión debe tener una duración más o menos fija, pero no interrumpiendo al paciente a mitad de una frase, o del desarrollo de un contenido emocionalmente relevante. Asunto diferente es que esa flexibilidad en algún momento lleve al abuso o favorezca las resistencias, lo que deberá ser evitado y/o interpretado. El uso del diván tiene que ver también con una concepción teórica del tratamiento que impone en el paciente, de forma totalmente arbitraria, una situación traumática. Dicha situación reproduce el trauma infantil en el que el bebé es abandonado sólo y aislado. El requisito de la asociación libre, combinado con la postura recostada, parece un tabú contra cualquier forma de actividad, excepto la expresión verbal. Puesto que las inhibiciones de la actividad constituyen un factor tan importante en la génesis de los síntomas y de las dificultades internas, se plantea la cuestión de si el reforzamiento artificial de dichas inhibiciones, por las condiciones de la sesión analítica, no constituye en muchos casos un serio trauma emocional para el paciente, aumenta su resistencia e, incluso, favorece las reacciones terapéuticas negativas.

Estoy de acuerdo con Fairbairn en que, desde luego, hay pacientes pasivos a los que la posición recostada les proporciona un adecuado escape de la ansiedad que implica para ellos la actividad, y que están dispuestos a explotar la situación analítica en una manera masoquista. Sin embargo, no creo que el rechazo del diván deba tomarse como un requisito del psicoanálisis relacional. Según mi propia experiencia, dependiendo como se use, el diván puede ser un recurso que facilite el proceso de indagación y permita una mayor comodidad a terapeuta y paciente. Pero en mi práctica de psicoterapia psicoanalítica, de una o dos sesiones semanales, cada vez lo utilizo menos. Por el relato de Guntrip sabemos que Fairbairn disponía de un diván en su consulta y que era a veces el paciente el que decidía recostarse en él o sentarse en una silla.

Finalmente, Fairbairn comenta algo en lo que es difícil no coincidir, y es que el paciente, en tanto paciente, debe haber sufrido deprivaciones importantes en su infancia. Es lógico que acuda a la terapia necesitado de aquellas relaciones personales de las que careció. El distanciamiento y neutralidad suponen el sometimiento a una nueva e importante deprivación, que reactualiza la anterior. En muchos momentos, por tanto, la terapia analítica produce una retraumatización.

Frente a los psicoanalistas estrictos que desaconsejan toda actitud interventora ante el paciente, fuera de la interpretación y operaciones semejantes, yo pienso en el caso de un paciente que está a punto de invertir dinero en una operación que tiene todo el aspecto de ser una estafa piramidal, u otros similares. Se necesita adoptar una actitud fría, ya sea por propia convicción o por recomendaciones técnicas, para permanecer callado como terapeuta en esas situaciones.

domingo, 7 de febrero de 2010

SUPERVISIÓN KLEINIANA - SUPERVISIÓN RELACIONAL

Para captar la diferencia entre el enfoque relacional y otros, a parte de las cuestiones filosóficas en las que más he insistido hasta ahora, lo más adecuado es referirse a situaciones tomadas de la práctica. Con ese fin voy a hablar de cierta experiencia que he tenido en la supervisión de terapeutas jóvenes dentro de un servicio de atención subvencionada por nuestro instituto, en el que los pacientes abonan una cantidad reducida y, en algunos casos, el coste es cero. Cuando el o la terapeuta es joven y la diferencia de edad con el paciente es escasa, se junta la dificultad del primero en sumir su rol, en creerse realmente en la posición terapéutica, con la resistencia del paciente a realizar una búsqueda seria en sus vivencias, que a menudo se concreta en una actitud de ‘colegas’. Un ejemplo es el del paciente que pregunta, cuando su terapeuta intenta terminar una sesión que ya se alarga demasiado: “¿no te dejan estar más tiempo en sesión?”.
La supervisión en psicoanálisis relacional se centra tanto en los sentimientos del paciente como en los del terapeuta, así como en los que se producen en el propio supervisor.
Tomemos un interesante ejemplo de interpretación kleiniana tomado de una obra reciente de Jean-Michel Quinodoz, À l’écoute d’Hanna Segal. Sa contribution à la psychanalyse (París, Presses Universitaires de France, 2008).

(p. 107) (Un analista presentaba en supervisión el caso de una paciente)... se obstinaba en interpretar que unas veces estaba en contacto con ella y otras veces no – dicho de otra manera, sólo interpretaba las interacciones paciente/analista. De pronto tuve la muy viva imagen de un niño muy pequeño confrontado con una madre embarazada y que no era capaz de acceder a ella. El supervisado no me había proporcionado ningún elemento de su historia [de la paciente]. Ahora bien, yo pienso que eso siempre es muy importante. Por ello, durante la pausa, le pregunté qué edad tenía cuando nació su siguiente hermano. Respondió: “Oh, no me acuerdo, pero creo que la paciente tenía alrededor de un año.” Entonces dije: “La paciente entra en tu interior como un niño pequeño cuando el vientre de su madre contiene otro niño, entonces sufre una confusión y no sabe si ella es el bebé o la madre... Está llena de angustia y de odio por penetrar ahí dentro. Pienso que, incluso si no lo interpretas en relación con esta experiencia de bebé, debes tener en mente que no se trata simplemente de que ella busque penetrar en tu psiquismo o que no quiera que tu penetres en el suyo”. Por tanto, he propuesto que se hiciera una interpretación ligando la interacción actual con el fantasma infantil de la paciente, esto recoloca las cosas en el psiquismo...” (He realizado algunas correcciones consultando la versión inglesa).

Evidentemente no voy a discutir la interpretación sugerida, pues, fuera de diferencias de vocabulario a la hora de expresar las ideas, seguramente se acompañó de la adecuada empatía y emoción. Pero sí habría que indagar qué sentía el terapeuta al verse invadido en su interior por el paciente y cómo trasladaba su desasosiego al interior de Hanna Segal. En los casos de supervisión a los que yo me refiero, esa invasión viene provocada por la cercanía de edad entre paciente y terapeuta, la escasa asunción del rol por parte del segundo y, respecto al supervisor, la situación de proximidad por ser supervisados conocidos en los cursos de formación. Si se tiene en cuenta la vivencia intersubjetiva de todos los participantes y su contribución respectiva a la escena no hay inconveniente en utilizar el concepto kleiniano de identificación proyectiva (ya volveré alguna vez a este concepto). Mis supervisados jóvenes seguramente son invadidos por la posición de fragilidad y dependencia que sus pacientes intentan superar resistencialmente y me trasladan esa invasión. El supervisado de Segal posiblemente resistía a la invasión, con lo que había períodos en que su paciente desconectaba, y a su vez depositaba esa angustia en la supervisora quien daba la interpretación correcta pero, a mi entender, no completa.