miércoles, 16 de diciembre de 2015

¿ES EL TRASTORNO LÍMITE DE LA PERSONALIDAD HEREDERO DE LA ANTIGUA HISTERIA?




[Parte de lo que a continuación se desarrolla apareció en un artículo publicado por la revista de la AEN: Carlos Rodríguez Sutil, Alejandro Ávila, Augusto Abello, Manuel Aburto, Rosario Castaño, Susana Espinosa, Ariel Liberman, Reconsiderando la clasificación psicopatológica desde el punto de vista psicoanalítico-relacional. Lo histérico-histriónico como modelo. Rev. Asoc. Esp. Neuropsiq., 2013; 33 (120), 693-711. ]

Martin Leichtman (1989) dijo hace unos años:

A no ser que Dios le hable a uno directamente acerca de la definición del TLP, es probablemente inútil el aventurarse en esta área en estos momentos. Está claro que Dios le ha hablado a algunos acerca de este asunto, pero, tal como es Su voluntad, lo ha hecho de maneras diferentes y contradictorias […] No podemos buscar refugio bajo las definiciones del DSM-III y el DSM-III-R. Si algo es seguro, es que esas definiciones no son la obra de Dios, sino la obra de un comité (traducción de Cabrera Abreu, 2002).
Los términos “histeria” y sus derivados - como “neurosis histérica”, “histeria de conversión”, etc. - han sido retirados progresivamente de los manuales de diagnóstico más relevantes.  La palabra “histeria”, como es sabido, proviene del griego como un derivado de la palabra útero, puesto que se suponía que este órgano era la causa  de la enfermedad histérica. Por otra parte, es de uso común utilizar el término de forma descalificadora y es muy importante que las palabras que aluden a los trastornos mentales no se presten a un mal uso en la medida de lo posible. La historia de la histeria es ese complejo entramado de descripciones, adjetivaciones, reacciones, juicios valorativos a los que le viene muy bien esa idea de Nietzsche cuando sostiene que “lo que tiene historia no tiene definición”, y que recuerda al orteguiano: “El hombre no tiene naturaleza, tiene historia”. Esta historia pone de relieve lo que han señalado muchos psicoanalistas, esto es, la estrecha relación de la histeria con los contextos socio-culturales en los que ha sido pensada. A comienzos del siglo XX el interés por la histeria declinó. Para Judith Herman (2004) había sido el impulso político anticlerical de los ilustrados lo que fundamentó el interés científico por la histeria. Una vez establecida una sociedad laica, y siendo la causa de las mujeres una cuestión de los movimientos feministas, no había motivo para continuar las investigaciones en este campo.
Lo cierto es que, desaparecido Charcot, sus sustitutos se empeñaron en desposeer a la histeria de una naturaleza psicopatológica propia al carecer de sustrato orgánico verificable. Las histéricas pasaron a ser, según Babinski, meras simuladoras. En otro orden de cosas, para Bleuler, las psicosis histéricas no eran sino cuadros esquizofrénicos en personalidades premórbidas histéricas. Según Ross (2004), la descripción que hacía Bleuler de la esquizofrenia es en muchos aspectos similar a la moderna descripción del trastorno disociativo de la identidad. Freud siguió su camino apartándose de la etiología traumática y construyendo su edificio conceptual en torno a las pulsiones y a la represión. Janet, por su parte, que siempre defendió una explicación traumática y un proceso de disociación, quedó silenciado hasta muchos años después.
Siguiendo el modelo médico, el diagnóstico se alcanza examinando los síntomas y signos que presenta el paciente. Esta forma de elaborar la enfermedad como entidad independiente corre el riesgo, ya señalado por Foucault (1961), de caer en un “prejuicio de esencia”, según el cual la enfermedad es una entidad que se define por los síntomas que la evidencian pero es, en cierta medida, independiente de ellos. Así se habla a veces de la esquizofrenia oculta bajo síntomas obsesivos. Nuestra forma de entender el trastorno mental, en cambio, consiste en hacerlo equivalente a la configuración de síntomas y signos que lo definen, así como su curso fenomenológico, sin aceptar que exista una separación entre la enfermedad y sus expresiones, evitando entrar por el momento en debates etiológicos. Y esto de la misma manera que también rechazamos la concepción esencialista del inconsciente, estructura interior independiente de sus manifestaciones. De haber una estructura por detrás del trastorno psicológico, esta es la ‘estructura’ de la personalidad, idéntica al conjunto de comportamientos de un individuo en su contexto social, con los demás y consigo mismo. La personalidad ofrece sus propias alteraciones relacionales y sirve de sustrato para la aparición de los síntomas, o es dominada por ellos y alcanza su fragmentación casi total en las psicosis, conglomerado de síntomas y signos en el que la personalidad se diluye. Volviendo a Foucault, diremos que “la enfermedad atañe a la situación global del individuo en el mundo: en lugar de ser una esencia fisiológica o psicológica es una reacción general del individuo tomado en su totalidad psicológica y fisiológica”.
Mashud Khan (1991) dio un paso sumamente relevante cuando tomó el concepto de Winnicott de “tendencia antisocial” (que él conecta con el acting out). Esta tendencia se caracteriza, entre otras cosas, porque exige un respuesta del medio ambiente para vehiculizar la esperanza de una nueva oportunidad, de una experiencia con el otro que en cierto modo cure la disociación, al entrar en contacto con las necesidades del yo, descifrándolas. Para el histérico es en la experiencia sexual – o en la seducción sin más -  donde se expresa esta tendencia. El lenguaje del cuerpo se necesita porque el trauma que ha provocado el problema ocurrió antes de que las palabras adquirieran significado, o bien ha desorganizado la capacidad para el pensamiento verbal.
Siguiendo una línea argumentativa semejante, pero innovadora, aparece la teoría de Ute Rupprecht-Schampera (1995). La histeria se produce tras un fallo en la construcción de la relación triádica, por el fracaso de la función parental auxiliar: el padre no supone apoyo suficiente para superar una relación hijo/a-madre excesivamente absorbente, dominada por el miedo, la depresión o el odio. Tizón (2004), por su parte, habla de una función materna abrumada por la angustia que trasmite de forma catastrófica pero aparentando, desde su narcisismo, tener la panacea contra la angustia, trasmitiendo el doble mensaje de la angustia y de que todo está controlado, algo completamente falso. El conato de rebeldía que esta paradoja puede provocar en la persona explica la dinámica por la “falta de reconocimiento”, que apuntara Benjamin (1995). A menudo una salida ante la humillación es el disfraz que se asume la histérica (y el histérico), incorporando el rol que se asume de ella. Parafraseando a  Bromberg (1998), diremos que el histérico es alguien que recorre la vida pretendiendo ser quien realmente es. Al mismo tiempo, dentro del histérico grave hay un bebé que se siente no querido y busca un “pecho firme” al que agarrarse (Tizón, 2004).
La "regresión" al modo diádico es un fenómeno típico en los sujetos con estructura límite, según Ruprecht-Schampera (1995). Ahora bien, si la relación triádica se da desde el origen, no se puede decir propiamente que haya una regresión sino un deterioro. El histérico, en la conversión, utiliza el cuerpo de forma temporal como objeto sustitutorio (del padre auxiliar). El enfermo psicosomático, en cambio, lo utiliza de forma permanente, sustituye al objeto primario.
En el DSM-IV se define al trastorno límite como un trastorno caracterizado por un control de impulsos, autoimagen, estados de ánimo y relaciones interpersonales inestables. Los sujetos que padecen este trastorno intentan desesperadamente evitar el abandono, tienen problemas en la definición de su autoimagen, impulsos autodestructivos, sentimientos crónicos de vacío y aburrimiento así como reacciones de enfado inapropiadas e incontroladas. También experimentan brevemente ideación paranoide o estados disociativos como respuesta al estrés y relaciones que oscilan de forma extrema entre la idealización y la devaluación. Pero también, añadimos nosotros, entre la autoidealización y la autodevaluación. 
En la literatura clínica actual se considera que la patología límite es un síndrome clínico bien diferenciado – el trastorno límite de la personalidad (TLP) – la realidad, sin embargo, no es tan simple, pues el concepto de “límite” o “borderline” conlleva importantes problemas de definición. Estos problemas proceden, en parte, de la naturaleza proteica del trastorno – sólo comparable quizá en su variabilidad con la personalidad histérica – como ejemplifica de manera paradigmática su “estable inestabilidad” (aportación de Melitta Schmideberg, la hija de Melanie Klein). Lo límite, como era de esperar, transpira una naturaleza de indefinición, confusión, transición a caballo entre modos de funcionamiento y estados dispares. Una muestra de esta indefinición es sin duda la separación de dos formas de TLP en el sistema ICD de la OMS: el límite-límite y el impulsivo. Un individuo que padece un brote esquizofrénico en respuesta a una separación puede ser mal diagnosticado como padeciendo un trastorno límite en el que se ha provocado una extrema “depresión por abandono”, y viceversa: individuos con una organización límite de la personalidad a menudo son tomados por esquizofrénicos cuando buscan ayuda con ocasión de un importante malestar y una desorganización causados por una separación.
Frente al debate de si lo borderline es una estructura o un modo de funcionamiento, parece acertada la posición de Luigi Cancrini (2007) – desde la perspectiva sistémica-familiar- quien se decanta de forma decidida por la segunda opción. Ahora bien, también es posible entender las estructuras como modos de funcionamiento, en la medida que aceptemos la idea de que su frontera es difusa y porosa; se puede pasar con mayor o menor facilidad de una a otra. Dicho de otro modo, los individuos (y los grupos) tienen a su disposición una serie de patrones de comportamiento que pueden variar dependiendo de las circunstancias. Lo “límite” se nos muestra así como una dimensión de gravedad en cualquier trastorno de la personalidad, aunque suponga una estructura neurótica.
El término “límite”, cuando es utilizado por clínicos psicoanalíticos para denotar el nivel de severidad, tiene un sentido diferente de cómo se lo usa en el DSM, en el que sólo un tipo de organización límite (la manifestación más histriónica y dramática de este nivel de severidad) recibe el diagnóstico de TLP. Algunas investigaciones han identificado un tipo anaclítico, de paciente límite, afectivamente lábil y fuertemente dependiente, que se aproxima al TLP del DSM-IV así como a ciertas formas graves de trastorno histriónico de la personalidad. Frente a este sitúa un tipo introyectivo, tendente al estado sobre-ideacional, caracterizado por el aislamiento y el retraimiento social, que muy probablemente recibiría los diagnósticos DSM-IV de trastorno de la personalidad paranoide, esquizoide, u obsesivo.
Ahora bien, la sensación de ‘futilidad’ de los trastornos límite es una actitud de indolencia que el histérico puede adoptar en su múltiple representación de papeles. Cabrera Abreu (2002) dibuja una situación de gran proximidad entre ambos cuadros.  Desde posturas en apariencia tan contrapuestas como la psiquiatría biológica y la crítica feminista, se ha proclamado que los casos de trastorno límite de la personalidad “puros” son inexistentes y que la mayoría de las pacientes examinadas podrían ser diagnosticadas de síndrome de Briquet (uno de los trastornos clásicos en el espectro de la histeria). Es decir, se podría decir que el equivalente moderno de la histeria es el TLP. En conclusión, tal vez la histeria nunca ha desaparecido o se redescubre en forma de TLP.
Comparación entre el trastorno límite de la personalidad (TLP) y la personalidad histriónica (PH):
TLP
PH
1.     impulsividad
2.     relaciones intensas pero inestables
3.     enfado intenso e inadecuado
4.     trastorno de la identidad
5.     inestabilidad afectiva
6.     esfuerzos frenéticos para evitar el abandono
7.     amenazas de suicidio
8.     sentimientos crónicos de vacío y aburrimiento
1.     busca ser el centro de atención
2.     sexualmente seductor  o provocador
3.     expresión emocional superficial y rápidamente cambiante
4.     utiliza permanentemente el aspecto físico para llamar la atención sobre sí mismo
5.     autodramatización, teatralidad y exagerada expresión emocional
6.     Sugestionable

Resumimos en el cuadro los rasgos que habitualmente se atribuyen en los sistemas oficiales al TLP y a la PH. Con letra negrita intentamos subrayar aquellos rasgos que se podrían atribuir a uno y otro cuadro: TLP: [1, 2, 3, 5 y 6]; PH: [1, 3, 5 y 6]. Ahora bien, los trastornos de la identidad y los sentimientos crónicos de vacío y aburrimiento del límite no son imposibles de hallar en sujetos histéricos alterados o “deprimidos”, mientras que las amenazas de suicidio o automutilaciones son más exclusivas del TLP en la segunda parte de la frase, porque amenazas de suicidio como forma de manejo ambiental son frecuentes en histéricos graves. Frente a eso, hemos puesto en cursiva los dos rasgos que nos parecen más exclusivos de la PH  [2 y 4], con lo que queremos decir que si se nos presenta un paciente con comportamiento límite pero, al mismo tiempo, aparece seductor y provocador y utiliza su aspecto físico para llamar la atención, probablemente se trate de un histérico grave. Finalmente, a nuestro entender el rasgo 8 del TLP – sentimientos crónicos de vacío y aburrimiento –es bastante difícil de valorar y no es infrecuente en el histriónico que se queja del escaso interés de su vida. Finalmente, los trastornos de la identidad del TLP  son frecuentes en PH graves.
No me gustaría terminar este debate diagnóstico y terminológico sin afirmar que todo esto sólo se justifica si sirve para intentar comprender mejor a nuestros pacientes y comprendernos a nosotros mismos y, al mismo tiempo, pone en cuestionamiento la utilización de un esquema clasificatorio rígido. Sigo pensando que la diferenciación de patrones de personalidad es útil, siempre y cuando admitamos la extremada complejidad del asunto.

lunes, 5 de octubre de 2015

NUEVA EDICIÓN DE CURSOS ON-LINE

CURSOS ON-LINE
ACCEDA A UNA OFERTA ACTUALIZADA DE FORMACIÓN ESPECIALIZADA Y PERMANENTE impartida y tutorizada por profesorado de amplia experiencia y competencia. 
 CURSOS ON-LINE DE ESPECIALIZACIÓN PROGRAMADOS 
Ciclo 2015-16
Próximo período: 15 de OCTUBRE 2015 a 30 de ENERO 2016

 Curso IPBM: La mentalización y la capacidad de pensar. Introducción a la psicoterapia basada en la mentalización. 6 créditos equivalentes a ECTS (100 horas on-line más 50 horas de trabajo práctico del alumno). Novedad 2013 - VIGENTE                                  
Curso DECF: Diagnóstico y Evaluación Clínico-Forense (I)-Informes y peritajes. 6 créditos equivalentes a ECTS(100 horas on-line más 50 horas de trabajo práctico del alumno). CURSO EN REVISIÓN, SE OFERTARÁ DE NUEVO EN 2016/17
Curso TPTR: Trastornos de Personalidad. Perspectiva Relacional 6 créditos equivalentes a ECTS (100 horas on-line más 50 de trabajo práctico, y opción voluntaria a 12 horas presenciales).NOVEDAD 2015
Curso PIFB: Psicoterapia Intersubjetiva Focal Breve I (Nivel básico: Teoría y Técnica)- 6 créditos equivalentes a ECTS (100 horas on-line más 50 de trabajo práctico, y opción voluntaria a 12 horas presenciales). VIGENTE 
Curso PIF2 - Psicoterapia Intersubjetiva Focal Breve - II (Nivel avanzado: práctica clínica) - 6 créditos equivalentes a ECTS (100 horas on-line más 50 de trabajo práctico) NOVEDAD 2014 
Curso TXPR - Toxicomanías: Perspectiva Relacional / Abordaje psicoterapéutico - 6 créditos equivalentes a ECTS (100 horas on-line más 50 de trabajo práctico) NOVEDAD 2014 
Curso MIPP: Metodología de investigación para el Psicoterapeuta Profesional - 6 créditos equivalentes a ECTS(100 horas on-line más 50 horas de trabajo práctico del alumno). VIGENTE 
Curso APCC: Aportaciones de la Psicoterapia Cognitivo-Constructivista- 6 créditos equivalentes a ECTS (100 horas on-line, más 50 horas de trabajo práctico del alumno). CURSO EN REVISIÓN, SE OFERTARÁ DE NUEVO EN 2016/17
Curso BMSE: Bases del Modelo Sistémico y Epistemología de la Clínica-6 Créditos equivalentes a ECTS (100 horas on-line, más 50 horas de trabajo práctico del alumno, con opción voluntaria a sesiones presenciales no incluidas).VIGENTE 
Curso CCRT: Entrenamiento en el Método CCRT y CCRT-LU-S. Aplicaciones para la clínica y la investigación en Psicoterapia4 créditos equivalentes a ECTS (100 horas on-line, de las que 25 son prácticas). Materiales  actualizados en 2013 
Curso IMDR: Introducción al Modelo Dinámico Relacional - 6 créditos equivalentes a ECTS-(100 horas on-line, más 50 horas de trabajo práctico del alumno, con opción voluntaria de 12 horas presenciales) VIGENTE 
Curso ITPP: Introducción a la técnica de la psicoterapia psicoanalítica6 créditos equivalentes a ECTS (100 horas on-line + 50 horas de trabajo del alumno con casuística) VIGENTE 
Curso TGSS: Teoría y Técnicas de Grupo para Servicios Sociales y de Salud 6 créditos equivalentes a ECTS (100 horas on-line, más 34 horas de trabajo práctico del alumno y hasta 16 presenciales recomendadas en experiencia grupal intensiva) VIGENTE 
Curso PGTC: La Psicoterapia de Grupo como tratamiento combinado: Modelos y técnicas actuales 6 créditos equivalentes a ECTS (100 horas on-line de lecturas y trabajos tutelados para complementar y fundamentar la práctica grupal actual en el ámbito comunitario) VIGENTE 
Curso CEPP: Casuística ética para el psicoterapeuta profesional - 2 créditos equivalentes a ECTS (40 horas on-line de lecturas y trabajos tutelados para facilitar la reflexión y actuación ante los dilemas éticos del psicoterapeuta profesional). NOVEDAD 2014
Vea los enlaces web marcados en cada curso o solicite información a: gformacion@psicoterapiarelacional.es


sábado, 3 de octubre de 2015

AFECCIÓN NORMÓTICA, PERSONALIDAD NORMÓTICA Y NORMOPATÍA

El concepto de “normótico”  - introducido por Joyce McDougall (1978) y por Christopher Bollas (1987) con ligeras variantes - se está generalizando para referirse, según yo entiendo, a un ajustarse automático  y acrítico a la norma. Se habla de la atenuación y desaparición de la propia subjetividad, sustituida por un yo presentado como un objeto material más de intercambio en el libre mercado. Me parece, no obstante, que comparte campo semántico con otros términos que se han utilizado y se siguen utilizando, como: alienación, enajenación e inautenticidad. Alienación y enajenación traducen la Entfremdung de la teoría marxista, en tanto la autenticidad y su opuesto (Eigentlichkeit y Uneigentlichkeit) son los términos introducidos por Heidegger. En este ámbito hay que situar también las aportaciones de Winnicott sobre el “falso self” (1965), Helen Deutsch (1965) sobre la personalidad “como sí”, o el concepto de futilidad de Fairbairn (1940) sobre los trastornos esquizoides, a los que me he referido en varias ocasiones. Kohut (1984, p. 22) introduce el término “oquedad” (hollowness) en relación con las organizaciones encubiertamente psicóticas de la personalidad. Como se ve, se trata de un asunto que muchos han tratado (la lista se podría hacer interminable), cada uno a su manera, y a menudo sin tener en cuenta otras aportaciones pero que, por otra parte, quizá todavía está necesitado de profundización.
Erich Fromm (1974), hace años, hablaba de “conformidad automática” y ponía el ejemplo de los guardianes de campos de concentración que, cuando estaban a punto de llegar los aliados, decían no temer nada porque, al fin y al cabo, ellos lo único que habían hecho era obedecer órdenes. La explicación de Fromm es compatible con la banalidad del mal descrita por Hanna Arendt (1966). El mayor riesgo no es el malvado que conscientemente hace el mal sino el burócrata que actúa desde la futilidad de toda destrucción. Muchos rechazaron su tesis, sobre todo víctimas, porque no hay nada más destructivo que sufrir sin poder identificar un responsable consciente del daño que inflige.
Parte de las dificultades que surgen a la hora de definir este concepto proceden de que:
·        la frontera entre el falso yo y el yo verdadero, borrosa. Nadie puede afirmar estar ajeno a cualquier forma de impostura o falta de autenticidad.
·        la propia definición del yo, “objeto” proteico y huidizo, que siempre está donde no debe.
Todos somos inauténticos en algún punto, todos ocultamos en alguna medida nuestra angustia primitiva, psicótica, que yace en el fondo cenagoso. Todos estamos amenazados por la escisión de la soledad, peor que la muerte. Ante eso, lo mejor es, siguiendo el consejo de Hume, dedicarse a comer y beber con los amigos, es deseable poder añadir a la familia en ese círculo y, si no es suficiente, acudir a un terapeuta acogedor.

Arendt, H. (1963). Eichmann en Jerusalén. Sobre la banalidad del mal. Barcelona: Lumen, 1999.
Bollas, C (1987). La sombra del objeto: psicoanálisis de lo sabido no pensado. Buenos Aires: Amorrortu.
Deutsch, H. (1965). Some forms of emotional disturbance and their relationship to schizophrenia (“as if”). In Neuroses and Character Types. Nueva York: International University Press.
Fromm, E. (1974). Anatomía de la Destructividad Humana. México: Siglo XXI, 1975.
Kohut, H. (1984), How Does Analysis Cure? Chicago: University of Chicago Press.¿Cómo Cura el Análisis? Buenos Aires: Paidós, 1986.
McDougall, J. (1978). Plea for a measure of abnormality. Nueva York: International University Press.

Winnicott, D. W. (1965). "Ego distortion in terms of true and false self". In The Maturational Process and the Facilitating Environment: Studies in the Theory of Emotional Development (New York: International Universities Press, Inc. Los Procesos de Maduración en el Niño y el Ambiente Facilitador. Buenos Aires: Paidós, 1993.

viernes, 2 de octubre de 2015

CONFERENCIA EL 15-10-15: INTRODUCCIÓN A LA TEORÍA DE LAS EMOCIONES

Estimados amigos, os informo que el próximo día 15, jueves, de este mes de octubre, a las 7 de la tarde, impartiré una conferencia con el título INTRODUCCIÓN A LA TEORÍA DE LAS EMOCIONES. El lugar es la Casa Regional Mesa de Burgos, sita en la calle de Augusto Figueroa, 3, 28004 Madrid. Allí os espero.

sábado, 12 de septiembre de 2015

FAIRBAIN. UN NUEVO RECURSO. A NEW RESOURCE

La Universidad de Edimburgo y la Biblioteca Nacional de Escocia ponen a disposición del público una parte de todos sus fondos, libros y manuscritos sobre Fairbairn (véase el enlace más abajo). Este nuevo recurso es una adquisición inapreciable en la investigación sobre Fairbairn.


The University of Edinburgh and the National Library of Scotland make available details of all of their holdings, books and manuscripts, on Fairbairn (see link below). This new resource is an invaluable addition to researching Fairbairn.

http://www.fairbairn.ac.uk/

viernes, 10 de julio de 2015

ESCISIÓN Y DISOCIACIÓN

Rodríguez Sutil, C. (2015). Escisión y disociación. Abriéndonos paso en la maraña. Clínica e Investigación Relacional, 9 (2): 398‐415. [ISSN 1988‐2939] [Recuperado de www.ceir.org.es]

You cannot create a very large poem without introducing a more impersonal point of view, or splitting it up into various personalities.  (T.S.Eliot, Essays)[1]

En este artículo se pretende diferenciar el significado de dos términos relacionados en psicoanálisis: escisión y disociación. Se busca el origen de ambos términos dentro de la historia del psicoanálisis descubriendo que son términos que a menudo se han utilizado de manera intercambiable pero que, mientras la escisión tiene un sentido más clásico e intrapsíquico, la disociación es un fenómeno de tipo más relacional. Se ponen ejemplos clínicos para ilustrar las diferentes formas de la disociación, su relación con el trauma, y cómo funcionan en diferentes trastornos así como en el enactment.
Palabras clave: Escisión, disociación, trauma, enactment

This article is intended to differentiate the meaning of two related psychoanalytical terms: splitting and dissociation. We seek the origin of both terms in the history of psychoanalysis, finding that these terms are often used interchangeably but that while splitting has a more classic and intra-psychic sense, dissociation is a rather relational phenomenon. Clinical examples are given to illustrate the various forms of dissociation, its relationship with the trauma, and how they work in different pathological conditions as well as in the enactment.
Key words: Splitting, dissociation, trauma, enactment


INTRODUCCIÓN


La escisión (Spaltung, en alemán, splitting, en inglés) es un término que se ha usado y se sigue usando con profusión en los textos pero que todavía no está satisfactoriamente definido, en especial si consideramos su solapamiento con otro término muy utilizado en la literatura inglesa contemporánea, disociación (dissociation). Posiblemente una de las razones de dicha dificultad es la inconveniencia de tomar el mecanismo de la escisión de forma aislada – o “escindida” – del resto de los mecanismos de defensa, sobre todo primitivos, con los que interactúa. No hay denegación (Verneinung), renegación (Verleugung) o repudio (Verwerfung), o incluso represión (Verdrängung), sin que la escisión actúe, en el amplio sentido de que una determinada realidad, interna y externa, es aislada del resto y puesta aparte. Una vez separada ya se decidirá – si de una decisión se tratara -  qué hacer con ella:
1.     Separarla de la conciencia permanentemente (represión), dejando sólo que aparezca como algo negado (denegación): “En realidad no le quería decir lo que le dije”, “La persona que aparece en mi sueño no es, desde luego, mi padre”.  Pero también podemos poner ejemplos más evidentes de intercambio social o como fruto del discurso: “Ya sabéis a quién no quiero nombrar”, “No soy yo el más indicado para criticar a Pablo”, “Todo aquel que defienda esa hipótesis es un miserable”.
2.      Mantenerla aparte de la conciencia durante un tiempo pero asumirla en determinados momentos considerados excepcionales (renegación): Aunque le dije exactamente eso no entiendo por qué él se lo tomó así. Se trata de un mecanismo perteneciente menos al discurso y más a la acción: Me estoy jugando el presupuesto del mes pero seguro que esto lo puedo resolver en otro momento… por una copa que me tome no me va a pasar nada…una canita al aire no es una infidelidad…nuestro padre nos daba palizas tremendas pero nos quería… lo hago por tu bien.
3.     Expulsarla de la propia conciencia y depositarla en el comportamiento o el pensamiento de otros (repudio): Le disparé porque sabía que me quería hacer daño… todos quieren mantener relaciones ilícitas, menos yo… los negros son muy racistas… me estaba haciendo proposiciones sexuales por la forma en que levantaba el hombro… si siento calor es porque alguien me está mirando aunque yo no lo vea.

El sentido habitual de “disociación” aproxima este término al segundo tipo de mecanismos enunciados, descrito inicialmente por Pierre Janet.  Janet (1889), discípulo también de Charcot, al que Freud atacó de manera extrema al comienzo de su carrera, justo después de separarse de Breuer y de abandonar la teoría traumática, consideraba que la disociación era una fobia a los recuerdos de traumas antiguos, expresada en reacciones físicas inapropiadas o excesivas. La disociación, como veremos, también puede ser adaptativa, como reacción a las experiencias traumáticas, cosa que también sería aplicable a la escisión pero no sin forzar algo su significado.
Freud propuso el funcionamiento inconsciente como explicación de una serie de fenómenos psicológicos, por ejemplo los síntomas de la histeria, en especial la conversión, luego los síntomas en general, mientras que Janet proponía, de manera más circunscrita, disociaciones hipnoides, “ideas fijas” de naturaleza “subconsciente”, para explicar los mismos hechos. Ambos habían sido discípulos de Charcot en París, pero el creador del psicoanálisis dio mucha mayor extensión a su concepto de “inconsciente”, aplicable a todos los individuos, y para dar cuenta de otros fenómenos: los sueños, los actos fallidos, y los síntomas de las demás neurosis (obsesiones, fobias, “paranoia”, etc.).
Sin embargo, el límite entre consciente e inconsciente, como afirman Stolorow y Atwood (1992, p. 70 y ss.), es flexible - algo contrario a la concepción tradicional de “barrera represiva” - , y viene determinado por el contexto intersubjetivo específico. Lo inconsciente se crea en la relación y es bi-personal, se establece entre dos o más personas, por lo que también parece legítimo hablar de un inconsciente grupal, o familiar. Aún el funcionamiento del psiquismo inconsciente individual es social por naturaleza (Mitchell, 1988; Lyons-Ruth, 1999).
Los sistemas múltiples que componen el psiquismo según Wilma Bucci (2003)  incluyen dos formatos básicos: el simbólico y el subsimbólico. Símbolos son aquí entidades discretas que se refieren a otras entidades y tienen la capacidad de ser combinados para constituir una variedad infinita de formas. Los símbolos nos son familiares como imágenes y palabras
El procesamiento subsimbólico tiene un carácter formalmente analógico, su procesamiento es dimensional y no generado mediante combinación de elementos discretos como las formas simbólicas. Tiene lugar en su propio formato sistemático y organizado, arraigado en nuestros cuerpos y sistemas sensoriales, y puede ser conscientemente experimentado y comprendido pero no es directamente representable en palabras. Estos procesos subsimbólicos tienen lugar en la percepción y como formas sensoriales, viscerales, motoras y en todas las modalidades sensoriales. Se requiere para un amplio rango de funciones, desde esquiar a tocar música en la forma motórica; en matemáticas y física en su forma visual, etc. Y por supuesto es dominante en el procesamiento de la información emocional y en la comunicación emocional: leer las expresiones faciales y corporales de los demás, percibir los sentimientos y emociones propias. Conocemos este procesamiento como intuición, la sabiduría del cuerpo, etc.
La mayoría de nosotros no ha desarrollado la capacidad de centrar la atención en este modo de procesamiento, aunque uno a veces puede empezar a aprender a hacerlo en la meditación y usando mecanismos de retroalimentación. Son procesos sistemáticos, no caóticos. No están movidos por la realización del deseo; pueden pensarse y conocerse en el sentido de Bollas (1987) de lo sabido no pensado. Estos “conocimientos” pueden traducirse a palabras sólo parcialmente; en gran medida son intraducibles, inefables.
De forma parecida, Otto Kernberg (1977, 1984, 1992) advierte que aquello que es subpersonalizado (o submetabolizado), no es reprimido, queriendo acaso decir  que no es eliminado por la represión secundaria. Así, cuando el Yo "retoma" lo no reprimido, dicho en términos de Kernberg, reinternaliza las representaciones escindidas, proyectadas y reintroyectadas quiérase o no, con sus cargas de afecto "crudas", no neutralizadas.
La línea dominante del psicoanálisis propone, sin embargo, una versión demasiado centrada en el individuo de los mecanismos de defensa, así como del proceso de enfermar y de la acción de la terapia. El psicoanálisis relacional busca, en cambio, la apertura en el paciente de un mayor rango perceptivo de la realidad, dentro de la díada terapeuta paciente, que permita una evolución desde la disociación – término preferido al de “escisión” - hasta el conflicto intrapsíquico más analizable. Véamos un ejemplo.
El novio oculto

Un paciente de treinta años que lleva algo más de dos meses en terapia comenta que la joven, con la que convive desde hace un año, no quiere que su familia sepa que tiene novio, y menos aún que convive con él. El padre, se dice, no lo soportaría. Un fin de semana los padres, que viven en otra ciudad, vinieron a visitarla y el paciente se vio obligado a irse a casa de un amigo durante tres días, pero sospecha que los “suegros” tuvieron que percibir algo pues dejó un montón de objetos personales en la casa, sin ir más lejos, en el cuarto de baño. Al preguntarle cómo lleva esta situación responde que bien, que respeta mucho las decisiones de ella y que lo acepta.
El terapeuta le señala que eso podría querer decir que, si realmente está a gusto con su novia y desea que la relación se prolongue y prospere, parece estar aceptando de manera sumisa las condiciones que ella impone, pero que seguramente no hay relación de pareja estable que no suponga un conocimiento mutuo de ambas familias o al menos que se sepa la situación. Por otra parte, la actitud de sumisión no parece encajar con los rasgos que ya se conocen del paciente, por lo que el terapeuta aventura otro señalamiento, y es que él se siente cómodo sin “formalizar” la relación porque en realidad no se está seguro de la misma o no quiere alcanzar un compromiso duradero, sin más.



Un poco de historia


La teoría de la escisión tiene varias ramas en psicoanálisis (Modell, 1994, pp. 201-2). Una de ellas se deriva del estudio de Abraham sobre la ambivalencia en la depresión y la manía, que dio lugar a la teoría de Melanie Klein sobre la escisión del objeto en bueno y malo. En Klein y la Escuela Inglesa es costumbre indicar que en las primeras fases del desarrollo, y en los trastornos más graves, se activan los mecanismos de defensa arcaicos (esquizoides): escisión, proyección e introyección, además de la identificación proyectiva. Kernberg (1977, 1984, 1992) ha atribuido esta escisión a las psicosis y los trastornos límite. El sujeto con este tipo de trastornos divide los objetos introyectados en una mitad totalmente acogedora y otra absolutamente destructiva, y los proyecta al exterior.
Otra rama es la observación de Freud respecto a la escisión del yo como defensa en el fetichismo y en otros casos de psicosis.  El mecanismo de la fragmentación, o escisión, recibió la atención de Freud al final de su carrera (Freud, 1927 e, 1940 e), que surge como complemento de la renegación (Verleugnung, disavowal, en inglés) en la explicación del fetichismo y, en general, de las perversiones.
Según Modell, (1994) el concepto de escisión de Fairbairn (1929, 1940) representa una tercera rama diferenciada, por cuanto se refiere a la escisión interna al Yo. Pero es en parte semejante a la escisión vertical, que permite el paso a la división de la realidad en interna y externa y no vemos gran diferencia respecto al uso que le otorga Kernberg, por ejemplo, aunque las descripciones del psiquismo que ofrecen unos y otros varía. También encontramos en Kohut (1971) la separación escisión vertical y escisión horizontal descrita de la manera siguiente:
En correspondencia con el último mecanismo nombrado [renegación, disavowal] se da un cambio estructural crónico, específico, al que me gustaría referirme, modificando la terminología de Freud (1927 e, 1940 e), como escisión vertical de la psique. Las manifestaciones ideales y emocionales de una escisión vertical de la psique – en contraste con escisiones horizontales como las que producen, en un nivel más profundo, la represión y, en un nivel más alto, la negación (Freud, 1925 h) – se correlacionan con la existencia consciente, paralela, de actitudes psicológicas, en profundidad por otra parte incompatibles (pp. 166-7 de la edición castellana, con ligeras modificaciones).
En contraste con las escisiones horizontales  - como las que producen, en un nivel más profundo, la represión y, en un nivel más alto, la negación, la renegación (disavowal, Verleugnung) se correlaciona con la existencia consciente, paralela, de actitudes psicológicas, totalmente incompatibles, produciendo la escisión vertical. La renegación es un mecanismo por el que de forma simultánea se reconoce una realidad y se la niega, en concreto, la diferencia anatómica entre varones y mujeres y, consecuentemente, la castración. En el terreno de la ortodoxia freudiana, y apoyándose en los mismos trabajos tardíos de Freud, se ha sugerido también la existencia de un inconsciente escindido, donde se contiene lo "nunca representado", que compone en la relación con el inconsciente reprimido una tercera tópica (Cf. Zukerfeld, 1999), que veo emparentado con nuestro inconsciente procedimental.
Sin embargo, como generalmente se acepta sin llegar a un mayor compromiso con las teorías kleinianas, el desarrollo del inconsciente dinámico sólo puede producirse cuando se da un desplazamiento del uso preferente de la escisión por el uso preferente de la represión (secundaria), y este momento de desplazamiento tiene lugar cuando el niño está negociando la posición depresiva, con la capacidad para el duelo que lleva asociada. La captación de estos logros evolutivos, por Melanie Klein (1957), la llevaron a la conclusión de que la posición depresiva y el complejo de Edipo se conectan íntimamente con el hecho de que el niño se relaciona con sus padres en tanto objetos totales.
La disociación se situaría en un terreno semejante al de la escisión vertical pero tiene unas particularidades que la diferencian. La histeria para Janet era una maladie faiblesse, una debilidad de las capacidades mentales para organizar e integrar, que da lugar a una disociación en la conciencia. Fairbairn en 1954 compara a Janet con Freud:
La disociación descrita por Janet es, desde luego, esencialmente un proceso pasivo, un proceso de desintegración debido a un fracaso en la función cohesiva, normalmente desempeñada por el yo. En consecuencia, el concepto de ‘disociación’ está en marcado contraste con el concepto de ‘represión’ formulado poco después por Freud en un intento por proporcionar una explicación más adecuada de los fenómenos histéricos (1954, p.13).

Fairbairn de un concepto de represión  - y en su obra no es fácil diferenciar represión de escisión - efectuada de manera activa. Aunque Freud sugería que los síntomas histéricos eran producidos por una defensa procedente de la debilidad del yo, esa debilidad no es inherente a la represión en cuanto tal (id., p. 14). Sin embargo, revisando los trabajos de Janet o las recensiones que nos han llegado de los mismos (Cf. Bromberg, 1998, 2004, 2011), se puede observar que la dimensión actividad-pasividad no es tan claramente aplicable.
Hace un tiempo yo reservaba el término “escisión” para el mecanismo de defensa más primitivo y “disociación” para la separación de contenidos mentales o perceptos como se desarrollan en sujetos más sofisticados, neuróticos con uso de la represión, como me parece entender que Bion (1967, p. 97) utiliza estos términos. Sin embargo he podido descubrir que existen motivaciones teóricas para preferir el uso de uno u otro término, que en cierta medida son sinónimos.
Bromberg ofrece una teoría interpersonal ya desde su origen, frente al funcionamiento intrapsíquico de los mecanismos de defensa en la teoría clásica. Bromberg (2011, p. 49) afirma que la disociación no es otro nombre para lo que Freud llama “represión”, algo de por sí evidente, pero tampoco lo identifica con el freudiano “escisión”. Janet (1889) valoraba la disociación patológica como una fobia a los recuerdos de traumas antiguos que se manifiesta en reacciones físicas inapropiadas o excesivas. Se trata de una disociación de procesos motóricos, sensoriales y cognitivos. Este proceso es adaptativo ante experiencias traumáticas excesivas, aunque dé lugar a un estado alterado de conciencia. La disociación está provocada por una carencia de energía psicológica (la misère psychologique) fruto de factores evolutivos. Esta debilidad, típica de las pacientes histéricas con las que trabajaba en la Salpêtrière, es responsable de que los individuos con disociación caracterológica no logren integrar sus funciones mentales en una unidad organizada bajo el control del yo.


La Irene de Janet[2]



Irene tenía 20 años cuando fue llevada a la consulta de Pierre Janet, en la Salpêtrière, con muchos síntomas histéricos que incluyen alucinaciones, amnesia, crisis de sonambulismo, contracturas y alteraciones de la percepción. La enfermedad había empezado dos años antes, justo después de la muerte de su madre por tuberculosis. Durante los dos últimos meses de la vida de su madre, Irene, que se había mantenido apasionadamente devota a ella, la cuidaba día y noche, trabajando al mismo tiempo como costurera para mantener a la familia. Sobrevivía durmiendo muy poco, riñendo con su padre alcohólico. Entonces murió la madre. Cuando Irene vio su cadáver caer de la cama la intentó revivir en incluso le dio agua. Poco después se volvió totalmente amnésica de la muerte de la madre, rechazó la idea de que hubiera muerto y asistió al funeral solo bajo presiones. Además dejó de ser capaz de atender la casa y comenzó a actuar de manera extraña: estalló en carcajadas durante el funeral y no mostró signos de duelo. Cuando Janet le preguntó por estos hechos respondió que estaba totalmente justificado el que no sintiera pena. Sabía que su madre no había muerto porque en ese caso ella lo habría visto porque la había acompañado día y noche. También insistía en que no había habido ningún funeral.
Janet advirtió que todos los síntomas de Irene, incluyendo la amnesia, las alucinaciones y las contracturas seguían un orden concreto y se centró en ello. Sufría ataques de sonambulismo en los que reactualizaba la escena del fallecimiento de su madre con una precisión aparente. En el hospital Janet observó que adoptaba cierta posición al mirar a la cama, alucinaba y reactualizaba escenas del acontecimiento, intentaba dar agua a alguien, levantar el cuerpo, etc. Estas repeticiones, de las que no guardaba memoria una vez concluidas, eran muy prolongadas. Janet trabajó con ella para recuperar estos recuerdos. Aunque se resistía y tenía fobia a recuperar estos recuerdos dolorosos, finalmente fue capaz de ponerlos en palabras. Cuando fue capaz de elaborar una narración de solo unos minutos, sus síntomas desaparecieron.
Janet  subrayaba que la amnesia de Irene – su incapacidad para recordar la muerte de la madre – no quería decir que hubiera perdido la memoria. Todo lo contrario, sus crisis de sonambulismo, en las que reactualizaba el acontecimiento traumático, indicaban que la memoria se mantenía, si bien de una manera especial. Se preguntaba:
¿Entonces dónde estaba el olvido? El olvido consistía sólo en esto, que ella no podía expresarlo en palabras estando despierta, con una conciencia plena de sus otras experiencias… El sonambulismo no es la destrucción de una idea sino la disociación de una idea que se ha emancipado del conjunto de la conciencia y que el conjunto de la conciencia no puede recuperar ni controlar. (Howell, 2005, p. 58)

Janet describía la histeria como una enfermedad de la síntesis personal. En los humanos, la disociación es una capacidad autohipnótica normal de la mente al servicio de la adaptación. Es un proceso normal que puede convertirse en estructura mental. Como proceso puede ser reclutado para defenderse del trauma  al desconectar la mente de su capacidad para percibir lo que resulta excesivo para el sí mismo.  Reconstruir los lazos entre aspectos del self disociados es extremadamente doloroso, y es equiparable a un trabajo de duelo.

Patologías disociativas


Los pacientes con trastornos disociativos son aquellos que padecen diversos modos de amnesia psicógena, personalidad doble o múltiple. Han dado lugar a una gran cantidad de literatura, especializada (o no), así como a numerosas películas. Quizá en Estados Unidos este trastorno se presenta con reiteración, pero he tenido pocas oportunidades de observar casos así después de más treinta años de práctica profesional, la mitad de ellos en el ámbito público ambulatorio.
Abandonada
Mujer de 37 años, consultó tras la separación del marido, por depresión pero no presentaba, en realidad los criterios de la depresión sino que aparecía más bien hipomaníaca, asociando poco y quejándose del ex marido. Todos sus problemas, dice, han surgido del matrimonio, sobre todo a causa de la separación. Siente pena porque en su familia sólo son cuatro y ya no van a ser más (el hermano es soltero).
A las dos o tres sesiones, durante el fin de semana,  desarrolló un estado de agitación, con alucinaciones auditivas e ideas peculiares: el terapeuta hablaba desde su tripa y le decía cosas sobre ella y su ex marido, ella era psicóloga (en realidad es maestra pero trabajaba de secretaria con el marido) e iba a trabajar con el mismo grupo del terapeuta. Está convencida de que el grupo había organizado las cosas para que ella se emparejara con el terapeuta y así dejar más libre a su ex marido, - paciente también de la casa y que le recomendó la terapia –. Estas creencias permanecieron firmes durante el resto del tiempo hasta que abandonó la terapia.



En mujeres con personalidad histérica he encontrado a menudo un repudio o ambivalencia a mostrarse en público, por ejemplo en traje de baño. Cuando alguien te plantea un problema de estas características tienes ocasión de percibir la artificiosidad de la disociación mente-cuerpo. Es la persona total la que experimenta un fuerte sentimiento de vergüenza, incardinado plenamente en sus gestos y acciones. Una paciente que atendí durante varios años por sus trastornos distímicos, dificultades en mantener pareja, y autoimagen devaluada, aunque era bastante atractiva, se quejaba permanentemente de su físico, se veía gorda, especialmente por sus nalgas. Ante la pregunta “¿qué necesitarías para disfrutar de tu cuerpo?” respondió: “Pues no puedo disfrutar de mi cuerpo porque estoy gorda, si yo fuera como Claudia Schiffer, los demás en la playa me mirarían, y yo me sentiría bien”. Sin embargo, para “disfrutar de nuestro cuerpo”, en condiciones normales de aspecto y salud, lo único que necesitamos es… permitírnoslo. Quedar prendado hasta lo morboso de la mirada y opinión de los demás es un fenómeno que sólo entenderemos en el contexto de la historia personal y familiar, una forma de estar en el mundo que puede impedir a estos pacientes todo disfrute sensual a partir de, repito, una disociación entre el cuerpo y la mente.
El repudio del propio cuerpo puede llevar hasta la alteración de las sensaciones interoceptivas, por ejemplo con una sensación de insoportable pesadez de estómago en la anoréxica cuando ingiere algún alimento, o la hiposensibilidad del glande en la eyaculación retardada de algunos pacientes obsesivos, por poner otro ejemplo.
Philip Bromberg (2006, p. 112) se inspira en Janet cuando afirma que la anorexia es un “trastorno disociativo hipnoide”. Un complejo aislado de acontecimientos fisiológicos, miedos, sensaciones e ideas que forman un centro separado de atención que controla toda la personalidad, cuando lo necesita. Los trastornos alimentarios, en general, sirven para reducir el riesgo de una ruptura traumática de relaciones humanas. Al sustituir la relación con el alimento, fácilmente controlable, se evita la posible traición (id., p. 119). Si el origen de estos trastornos es alguna forma de trauma relacional el tratamiento de preferencia, consecuentemente, no debería ser principal o meramente sintomático. Bromberg hace extensiva esta recomendación al tratamiento de pacientes con adicción a sustancias (2006, p. 157).

La Disociación del Yo y el Trauma


Aparte de Freud, Melanie Klein y algunos de sus seguidores, y de Fairbairn, la mayoría de los autores no se inclinan por la existencia de un yo definido y unitario desde los orígenes del psiquismo.
Nada impide generalizar a todo el psiquismo el proceso de identificación e internalización, que Freud restringe a la adquisición de yo y superyó. Eso es lo que lleva a cabo Ronald Fairbairn (1946, 1954) cuando postula que el aparato psíquico es una estructura dinámica constituida por los objetos introyectados, interiorizados o internalizados. Lo que se interioriza es el objeto malo (frustrante), para su mejor control. Los objetos internalizados, entonces, junto con sus egos subsidiarios, viven una existencia disociada e independiente, despegada - esquizoide, autista. (Cf.  Grotstein, 1994 a, p.131) -, pequeñas metáforas de la persona total en permanente debate interno, pero quizá también homúnculos semejantes a los que pueblan el psiquismo dibujado por Melanie Klein.
A favor de un estado inicial indiferenciado o disociado parecen agruparse autores tan dispares como Winnicott, Kohut Jacobson, Kernberg, posiblemente los psicoanalistas relacionales en general. Como sugiere Eigen:
Yo podría decir que el yo comienza con la disociación, si uno pudiera hablar acerca del yo en ese momento. Uno puede decir que el yo tiene mucha más fluidez antes de que se organice una defensa paranoide firme (2014, p. 39).

Para que haya un temor al daño exterior o a la fragmentación esquizoide, debe existir ya una noción de unidad, por muy frágil que sea.  Se comprende que cierto grado de disociación está presente en todo individuo, en el fondo de su psiquismo, y que "la posición básica de la psique es invariablemente una posición esquizoide"(Fairbairn, 1940, p. 23).

Bromberg (1998, 2004, 2011; Cf., Rodríguez Sutil, 2013 b)) habitualmente defiende que la psique no comienza como un todo integrado que eventualmente se fragmenta debido a un proceso patológico; no hay tal unidad de origen. Más bien es una estructura de múltiples configuraciones self-otro que en su proceso de maduración desarrolla una coherencia y continuidad, base de un sentimiento cohesivo de identidad personal, un sentimiento abarcador de “ser uno mismo”.
La persona reacciona siempre con aspectos individuales, que es lo opuesto a decir que idénticas causas producen efectos idénticos. En el trastorno por estrés postraumático, según la PDM Task Force (2006, p. 101 y ss.), es usual una disociación del afecto, provocando un estado de profundo entumecimiento emocional. Con el trauma psíquico se experimentan cambios en el sentido del sí mismo y en la calidad de las relaciones interpersonales. Es muy frecuente rememorar y re-experimentar los acontecimientos traumáticos, mediante pesadillas recurrentes, reminiscencias y flashbacks. Algunos sujetos reactualizan elementos de la situación traumática, situándose como víctimas o como agentes. La clínica psicodinámica ha subrayado el significado de la experiencia traumática  para el individuo. El trauma se puede constituir en un organizador de la esfera mental. Igualmente es frecuente que estos pacientes elaboren teorías sobre cómo podrían haber evitado el traumatismo o, incluso, ante desastres naturales imprevistos, manejar ideas sobre cómo poder criticar a otras personas. Estas ideas sirven para compensar la terrible experiencia de indefensión, atribuyéndose poder a sí mismo o a los otros, pero también son fuente de sufrimiento continuado: irritabilidad, trastornos del sueño y automedicación o abuso de sustancias.
Cuando la emoción es intensa, llegando a lo traumático, el funcionamiento cognitivo se ve anulado. La naturaleza del trauma elude nuestro conocimiento. Puede tomar la forma de la memoria episódica, a menudo inaccesible a la persona excepto en lo afectivo, pero también puede consistir sólo en sensaciones somáticas o en imágenes visuales que pueden volver como síntomas físicos o como flashbacks sin significado narrativo (Bromberg, 2011, p. 22). Esto quiere decir que las impresiones sensoriales de la experiencia se conservan en la memoria afectiva y permanecen como imágenes aisladas y sensaciones corporales que se sienten como cortadas del resto del self.
La disociación es una forma de escape cuando no hay escapatoria, es la solución ante el terror por la disolución de la propia identidad (Cf. Bromberg, 1998, 2004). El proceso disociativo –dice Bromberg- que mantiene el afecto inconsciente tiene una vida propia, una vida relacional que es interpersonal tanto como intrapsíquica, una vida, como veremos, que se desarrolla entre el paciente y el analista en el fenómeno disociativo diádico que denominamos enactment. En su último libro (Bromberg, 2011), utiliza el término “tsunami” para representar la esencia del trauma, la desestabilización de la identidad cuando es inundada por un afecto caótico superior a lo que la mente es capaz de procesar cognitivamente.  La “sombra” del tsunami es lo que persigue a la persona a partir de ese momento y la despoja de su presente y su futuro, sobre todo cuando el trauma sucede al comienzo del desarrollo, en situaciones interpersonales. Provoca una estructura mental disociada, rígida, causa potencial de la despersonalización. La persona no sólo ve las cosas de forma disociada sino que se comporta de forma disociada, dependiendo de la parte del self que esté en acción (Id., p. 275). No somos conscientes de que hay algo de lo que necesitamos no ser conscientes (Id., p. 31).
El adolescente intoxicado

En una sesión de grupo un paciente, profesional joven de unos 28 años, comenta que sus padres han sido un gran apoyo para él y siempre han respetado sus decisiones. Como ilustración de ese respeto relata que más de una vez, siendo adolescente, llegó a casa con los efectos evidentes de una borrachera, que pasó por delante de sus padres y se fue a su cuarto a acostarse, cerrando la puerta y  sin que estos dijeran nada. Se le señala que el comportamiento de los padres no nos parece representar respeto sino, quizá, falta de preocupación por él, pues un padre o una madre debe mostrar preocupación por un hijo que padece una intoxicación alcohólica y que si no lo hacían sería por temor a la reacción o por desinterés... El paciente no termina de captar esta idea y se muestra en desacuerdo, incluso un poco enfadado.

Parte de las claves del malestar de este paciente, predominantemente narcisista con ciertas defensas rígidas, tenían que ver con falta de atención por parte de sus progenitores en la infancia y en etapas posteriores. Sin embargo, ¿quién ha disfrutado de una infancia totalmente normal? El desarrollo nunca se produce sin alteraciones. Cierto trauma evolutivo sin representación cognitiva siempre es inevitable, porque el trauma evolutivo se relaciona con el apego y está organizado de forma procedimental más que simbólica (Bromberg, 2012, p. 276).
La pregunta que se nos presenta es si cierta forma de patología es inevitable en el desarrollo humano, como parece requerir el sistema de Fairbairn (Cf. Rodríguez Sutil, 2013 a). Creo que este es un error de perspectiva o una generalización excesiva del término “psicopatología”. El sufrimiento es inevitable pero solo en algunos casos ese sufrimiento tiene que ver con un funcionamiento inadecuado del individuo o de su entorno. Siguiendo la perspectiva piagetiana, podemos pensar la evolución infantil como un proceso continuo de desequilibrios y reequilibraciones sucesivas, y la reequilibración no solo es cognitiva sino también emocional, si es que de hecho conviniera diferenciarlas.
La disociación normal es un mecanismo mental-cerebral propio del funcionamiento cotidiano que intenta seleccionar la configuración de estados del self más adaptativa, dentro de las condiciones de la propia coherencia (Bromberg, 2009, p. 354). Cada estado del self se constituye como unidad independiente y la salud mental consiste en la capacidad vivir en los espacios entre diferentes realidades (standing in the spaces) sin perder ninguna de ellas. Se trata de la capacidad de sentirse uno siendo varios, formando en las mejores condiciones cada estado del self parte de una saludable ilusión de identidad personal cohesionada, un estado cognitivo y experiencial global que es sentido como “yo mismo”.

Coda final: Disociación en el Enactment


El enactment requiere la separación entre conflicto y déficit para ser comprendido. Donnel Stern (2004), en coherencia con todo lo que hemos visto hasta ahora, explica el fenómeno del enactment mediante los conflictos inconscientes internos de la pareja terapéutica, caracterizados como estados del self disociados. Según la teoría interpersonal, la disociación no debe concebirse como la renegación de un conflicto intrapsíquico, sino como la subjetividad que nunca llegamos a crear, la experiencia que nunca llegamos a sentir. En el enactment los significados son escindidos pero entre el psiquismo de dos personas. Una parte es experimentada y la otra puesta en acción, y cada una de ellas es diferente entre terapeuta y paciente.
Desde la posición constructivista que Stern representa, la defensa primaria es el rechazo motivado inconscientemente a crear una experiencia, no mostrando curiosidad. No es que se esconda la experiencia en la mente, es que nunca se articula. Los estados disociados del self son, por tanto, experiencias potenciales. El conflicto, bien entendido, no se produce entre la pulsión y la defensa o entre las tres instancias clásicas del aparato psíquico, sino que se desarrolla de forma simultánea dentro de nosotros y entre nosotros. El punto culminante del argumento de Stern es cuando afirma que el conflicto no es algo dado de entrada sino un objetivo que debemos alcanzar. En ese momento una parte de mí es capaz de observar a la otra parte sin necesidad de contorsiones metafísicas.
Contar las cosas es revivirlas, y eso cuesta mucho. Durante mucho tiempo se ha intentado aliviar el trastorno provocado por una situación traumática recomendando a la persona que lo olvidara y evitara hablar de ello. Esta actitud, que reside en el fondo de muchos conflictos familiares, ha producido grandes daños. La solución, sin embargo, no está en hablar por hablar. Salvo que la vergüenza generada en el proceso de contar pueda ser reconocida y atendida, contar algo terrible no es mejor, es peor: ya que la parte del self que soporta la vergüenza permanece disociada y el paciente se siente aun más indefenso que antes. La vergüenza amenaza con la disolución del sentimiento de mismidad, la muerte psíquica.
Los aspectos disociados quedan al margen de la estrecha banda de la experiencia subjetiva del paciente, pero aparecen en forma de enactment. Volvamos a Bucci (2003) y los componentes “subsimbólicos” de la relación:

Las formas básicas de la comunicación emocional que operan en el contexto analítico subyacen también a toda interacción interpersonal. En el funcionamiento normal como en el patológico, estamos constantemente enviando y recibiendo señales subsimbólicas; esto ocurre con frecuencia sin ir acompañados de mensajes verbales y son difíciles de hacer explícitos. Una diferencia fundamental entre el funcionamiento normal y el patológico es que en el primero la comunicación subsimbólica está conectada o es fácilmente conectable con los componentes simbólicos, mientras que el el patológico las representaciones subsimbólicas están muy disociadas de los modos simbólicos que podrían proveerles de sentido.

El enactment es un acontecimiento disociativo compartido.  El analista puede empezar a sentir en la sesión una incomodidad creciente que le sitúa en un estado disociativo respecto al paciente, interrumpiendo la conexión intersubjetiva. Si está bien sintonizado con su experiencia interna, será capaz de prestar atención  a ese elemento desconocido y ponerlo a disposición del análisis, es decir, un elemento del “aquí y ahora” en relación dialéctica con el “allí y entonces”. Se trataría de permitir que la experiencia afectiva nueva interactúe con la memoria episódica, permitiendo la integración simbólica en memoria narrativa, finalmente memoria auto-narrativa, que es el objeto de toda forma de tratamiento.
Pedro el dubitativo

Ya ha habido varios pacientes que han consultado por una situación similar a la de Pedro. En cambio, no hemos conocido esta situación en mujeres. Tiene 60 años y lleva dos prejubilado de una empresa de servicios, casi al mismo tiempo se separó de su mujer, después de 30 años de matrimonio porque se sentía frustrado en la relación y necesitaba aclararse, ante la sorpresa y gran enfado de ella. Poco después ha conocido a una mujer que le parece maravillosa, también separada. Sin embargo no se decide a divorciarse y formalizar la nueva relación porque, por una parte, no sabe si eso va a ser un error y, por otra, no quiere hacerle daño a María Antonia, su mujer. Tienen dos hijos, uno de 29, que vive fuera, con el que habla de vez en cuando y algunas veces quedan para comer, y una hija de 24, estudiante que le considera culpable de lo mal que lo está pasando la madre y no le quiere ni ver. El problema parece simple pero las sesiones se dedican a recorrer de forma morosa los mismos temas sin que Pedro tome una decisión, ni volver con “su” mujer – a la que nunca logra llamar “exmujer” – ni intentar lograr un mayor compromiso con su pareja actual. A los seis meses de terapia, al ritmo de una sesión semanal, el terapeuta se siente ligeramente enfadado con la falta de respuesta de Pedro, después de haber intentado indagar en su historia familiar, sin mucho éxito, y de haber trabajado con él el hecho de que mantenerse en esta situación es insatisfactorio para todos.
En una sesión el terapeuta pierde un poco la paciencia y le “interpreta” a Pedro, de forma un tanto brusca, que lo que está intentando por todos los medios es no sentirse culpable de haber roto la relación con su mujer de forma definitiva y que, en resumen, lo que gobierna su actuación no es el cuidado a los demás sino su propio bienestar. Cuando la sesión termina y el paciente se va, el terapeuta siente que es probable que no regrese y que su reacción (la del terapeuta) tiene que ver con la situación vivida en la infancia de unos padres en eterno conflicto, con estallidos de extremada emocionalidad y amenazas, pero que nunca terminaban de separarse. La necesidad de “claridad” por parte del terapeuta tiene que ver, por tanto, con sus angustias personales que le han llevado a veces a huir de las situaciones de conflicto. Pedro afortunadamente regresa y el terapeuta le puede explicar los motivos personales de su reacción y le plantea que analice también cómo puede él también desesperar al otro. Se producen indagaciones bastante productivas, por ambas partes, recordando situaciones del pasado y descubriendo mecanismos hasta entonces ocultos.
En algunos casos Pedro X se termina divorciando y evoluciona de forma positiva, también elaborando las críticas imaginarias de las figuras paternas por su comportamiento poco moral. Los padres se mantuvieron juntos disimulando una real separación emocional. En otros casos Pedro X deja de acudir a terapia a los pocos meses porque no encuentra la solución deseada o no se siente comprendido por el terapeuta. Casi nunca vuelve con su exmujer.


REFERENCIAS

Eigen, M. (2014). Locura, Fe y Transformación. Los Seminarios de EIgen en Seúl, 2007 y 2009. Madrid: Ágora Relacional.
Bion, W.R. (1967). Volviendo a Pensar. Buenos Aires: Paidós, 1990.
Bollas, C. (1987). La sombra del objeto. Psicoanálisis de lo sabido no pensado. Buenos Aires: Amorrortu, 1991.
Bucci, W.(2003). Varieties of Dissociative Experiences: A Multiple Code Account and a Discussion of Bromberg's Case of “William”.  Psychoanalytic Psychology   20, 3, 542-557
Bromberg, P.M. (1998). Standing in the Spaces. Essays on Clinical Process, Trauma, and Dissociation. New Jersey: Analytic Press.
Bromberg, P.M. (2004). More than Meets the Eye: A Professional Autobiography.  Psychoanalytic Inquiry: A Topical Journal for Mental Health Professionals, 24, 4, 558-575.
Bromberg, P.M. (2006). Awakening the dreamer: Clinical journeys. New Jersey: Analytic Press.
Bromberg, P.M. (2009). Truth, Human Relatedness, and the Analytic Process: An Interpersonal/Relational Perspective. International Journal of Psychoanalysis, 90:347-361.
Bromberg, P.M. (2011). The shadow of the tsunami: and the growth of the relational mind. New York: Routledge.
Bromberg, P.M. (2012). Credo. Psychoanalytic Dialogues, 22, 273-278.
Fairbairn, W.R.D. (1929). Dissociation and Repression. En ‘From Instinct to Self’. Selected Papers of W.R.D. Fairbairn. David E. Scharf & Ellinor Fairbairn Birtles (1994) (eds.) N.J.: Jason Aronson,, vol.II, cap. 1.
Fairbairn, W.R.D. (1940). Factores esquizoides de la personalidad. En Estudio Psicoanalítico de la Personalidad. Buenos Aires: Hormé, 1978.
Fairbairn, W.R.D. (1946). Relaciones objetales y estructura dinámica. En Estudio Psicoanalítico de la Personalidad. Buenos Aires: Hormé, 1978.
Fairbairn, W.R.D. (1954). The Nature of Hysterical States. En ‘From Instinct to Self’. Selected Papers of W.R.D. Fairbairn. David E. Scharf & Ellinor Fairbairn Birtles (1994) (eds.) N.J.: Jason Aronson, vol. I, Cap. 1.
Freud, S. (1925 h). La Negación. En Obras Completas (vol. III). Madrid: Biblioteca Nueva, 1973. Die Verneinung. En Studienausgabe (vol. III). Frankfurt am Main : S.Fisher, 1975.
Freud, S. (1927 e). El Fetichismo. En Obras Completas (vol. III). Madrid: Biblioteca Nueva, 1973.  Fetischismus. En Studienausgabe (vol. III). Frankfurt am Main : S.Fisher, 1975.
Freud, S. (1940 e). Escisión del “yo” en el proceso de defensa.   En Obras Completas (vol. III). Madrid: Biblioteca Nueva, 1973. Die Ichspaltung im Abwehrvorgang. En Studienausgabe (vol. III). Frankfurt am Main : S.Fisher, 1975.
Grotstein, J.S. (1994 a). Notes on Fairbairn’s Metapsychology. En Grotstein, J. & Rinsley, D. (comps.) (1994). Fairbairn and the Origins of Object Relations, New York: Guilford. Capítulo 7 (pp. 112-148.
Grotstein, J.S. (1994 b). Endopsychic Structure and the Cartography of the Internal World: Six Endopsychic Characters in Search of an Author.  En Grotstein, J. & Rinsley, D. (comps.) (1994). Fairbairn and the Origins of Object Relations, New York: Guilford. Capítulo 9 (pp. 174-194).
Howell, E.F. (2005). The Dissociative Mind. Nueva York: Routledge.
Janet, P. (1889). L'Automatisme psychologique. Paris: Félix Alcan. Société Pierre Janet, Paris, 1973.
Kernberg, O. (1977). La teoría de las relaciones objetales y el psicoanálisis clínico. México: Paidós, 1998.
Kernberg, O. (1984). Trastornos Graves de la Personalidad. México: El Manual Moderno, 1987
Kernberg, O. (1992). La agresión en las perversiones y en los desórdenes de la personalidad. Buenos Aires: Paidós, 1994.
Klein, M. (1957). Envidia y Gratitud. En Obras Completas. Buenos Aires: Paidós, 1980.
Kohut, H. (1971). Análisis del Self. Buenos Aires: Amorrortu.
Lyons-Ruth, K. (1999). The Two-Person Unconscious: Intersubjective Dialogue, Enactive Relational Representation, and the Emergence of New Forms of Relational Organization. Psychoanalytic Inquiry, 19, 576-617
Mitchell, S.A. (1988). Relational concepts in psychoanalysis: An integration. Cambridge, Massachussets: Harvard University Conceptos relacionales en psicoanálisis. Una integración. Mexico: Siglo XXI editores.
Modell, A.H. (1994). Fairbairn’s Structural Theory and the Communication of Affects.  En Grotstein, J. y Rinsley, D. (comps.) (1994). Fairbairn and the Origins of Object Relations, New York: Guilford. Capítulo 10, 195-207.
PDM Task Force (2006). Psychodynamic Diagnostic Manual. Silver Spring, MD: Alliance of Psychoanalytic Organizations.
Rodríguez Sutil, C. (2013 a). Introducción a la obra de R. Fairbairn. Los orígenes del pensamiento relacional. (2ª ed. revisada). Madrid: Ágora Relacional.
Rodríguez Sutil, C. (2013 b). Philip M. Bromberg: Trauma y disociación. Capítulo 8 de  A. Ávila Espada (ed) La Tradición Interpersonal. Perspectiva Social y Cultural en Psicoanálisis. Madrid: Ágora Relacional.
Stern, D.B. (2004). The Eye Sees Itself: Dissociation, Enactment, and the Achievement of Conflict. Contemporary Psychoanalysis, 40:197-237.
          Stolorow, R. y Atwood, G. (1992). Contexts of Being: The Intersubjective Foundations of Psychological Life. Hillsdale, NJ: The Analytic Press. Edición castellana: Los contextos del ser. Las bases intersubjetivas de la vida psíquica, Barcelona: Herder, 2004.
Zukerfeld, R. (1999) Psicoanálisis actual: tercera tópica, vulnerabilidad y contexto social. Aperturas Psicoanalíticas,  2 (revista on-line).






[1] No se puede crear un gran poema sin introducir un punto de vista impersonal, o sin fragmentarlo en varias personalidades.
[2] Resumido a partir de Elizabeth F. Howell (2005, p. 57 y ss.).