domingo, 20 de noviembre de 2016

EL SURREALISMO Y EL PSICOANÁLISIS RELACIONAL



CONFERENCIA

Conferencia pronunciada por el Dr. Carlos Rodríguez Sutil el 30 de Septiembre de 2016 en ÁGORA RELACIONAL, inaugurando el ciclo 2016-17 del INSTITUTO DE PSICOTERAPIA RELACIONAL



www.youtube.com/watch?v=nB09AWu9EtA&feature=em-subs_digest

MENTALIZACIÓN COMO HABILIDAD Y CULTURA



Discusión sobre las aportaciones del Prof. Peter Fonagy que presenté en las IV Jornadas de Psicoanálisis Relacional: MENTALIZACIÓN, Salamanca, 28 y 29 de Octubre de 2016. Publicado en
Clínica e Investigación Relacional Vol. 10 (3) –Octubre 2016 - http://dx.doi.org/10.21110/19882939.2016.100303 


Antes de que la práctica hubiera demostrado que las letras del alfabeto podían enlazar aladas palabras en línea tras línea, nadie podría haber imaginado un almacén o una tabla de cera dentro de la mente.

Ivan Illich (1993, pp. 38-39)

Tira el libro. (Leon Hoffman citado por Paul Fonagy, 1999 b)

INTRODUCCIÓN

Chuang Tsé y Hui Tzu estaban paseando por la ribera del río Hao, cuando Chuang Tsé dijo:
- ¿Has visto cómo suben los peces a la superficie y nadan por ella a su placer? Eso es lo que realmente le gusta al pez.
- Tú no eres un pez - replicó Hui Tzú -; por tanto, ¿cómo puedes saber lo que les gusta?
Chuang Tsé le dijo:
- Tú no eres yo; por consiguiente, ¿cómo puedes saber que yo no sé lo que le gusta a un pez?
Dijo entonces Hui Tzú:
- Yo no soy tú, por tanto no puedo saber lo que tú sabes. Sin embargo, el hecho definitivo es que tú no eres un pez, y eso demuestra que no puedes saber lo que realmente le gusta a un pez.
Replicó Chuang Tsé:
- Ya. Pero si no te importa, volvamos a retomar la primera cuestión. Tú me preguntaste cómo podía saber yo lo que le gusta a un pez. Por tanto, tú ya sabías que yo lo sabía cuando hiciste la pregunta. Y yo lo sé por el hecho de estar aquí, en la orilla del río Hao.


Este cuento taoista  muestra con nitidez las grandes contradicciones y dificultades con ls que nos enfrentamos cuando intentamos teorizar con lo que realmente ocurre dentro de la mente de las personas. Es un terreno lleno de arenas movedizas. Tomemos otra perspectiva sobre este enigma. Vamos a ver un fragmento de un antiguo film dirigido por el gran maestro Alfred Hitchcock “Dial M for Murder”, en español “Crimen Perfecto”.  Leamos primer un breve resumen de la trama.
Tony Wendice está casado con una mujer rica de la alta sociedad, Margot. Ella tiene una aventura con un escritor americano de novelas de crímenes, Mark Halliday. Tony descubre la aventura y decide asesinarla, tanto por venganza como para seguir financiando su confortable estilo de vida con el dinero de ella. Tony se encuentra con un antiguo conocido de la universidad, Swann, que se ha convertido en un criminal de poca monta. Tony ha robado el bolso de Margot que contenía una carta de Mark y la ha estado chantajeando de manera anónima. Después de engañar a Swann para que deje sus huellas digitales en la carta, le ofrece una cantidad de dinero para que mate a Margot; si rechaza la oferta, Tony le llevará a la policía como el chantajista de Margot.
El plan es: la noche siguiente Tony llevará a Mark a una fiesta dejando a Margot en casa y escondiendo la llave del apartamento al lado de la puerta de entrada. Swann tendrá que colarse cuando Margot esté dormida y esconderse detrás de las cortinas. A las once Tony llamará a casa desde la fiesta y Swann debe matar a Margot cuando responda al teléfono, abrirá las puertas del jardín, sugiriendo que hubo un robo que salió mal, y saldrá por la puerta delantera, dejando de nuevo la llave. Cuando Margot responde al teléfono, Swann intenta estrangularla pero ella logra alcanzar unas tijeras y lo mata a él. Toma el auricular del teléfono y pide ayuda. Cuando Tony regresa al apartamento llama a la policía, pero antes de que lleguen, cambia la llave que cree que es de Margot del bolsillo de Swann al bolso de ella y pone la carta de Mark en el bolsillo de Swann. El inspector jefe Hubbard arresta a Margot tras llegar a la conclusión de que ha matado a Swann porque la estaba chantajeando. Margot es hallada culpable y condenada a muerte. El día anterior a la ejecución prevista, Hubbard pregunta a Tony por unas grandes cantidades de dinero en metálico que ha estado gastando, le engaña para descubrir que tiene la llave del apartamento guardada en la gabardina y discretamente cambia la gabardina de Tony por la suya. Tan pronto como Tony se va, vuelve a entrar en el apartamento y Mark le sigue. Hubbard ya había descubierto que la llave que Margot tenía en su bolso era la de Swann y dedujo que Swann había vuelto a colocar la llave en su escondite después de abrir la puerta. Tony, al descubrir que no tiene la llave, recupera el bolso de Margot en la comisaría. Pero la llave de Margot no funciona por lo que finalmente utiliza la llave escondida para abrir la puerta, demostrando su culpabilidad.
Una de las últimas escenas muestra a Tony razonando “internamente” sobre las llaves y a Hubbard ofreciendo a la audiencia la voz en off de lo que está pasando por su cabeza.

ooooooooooooooo

Desde la época de Platón (Teeteto) se considera que pensar es hablar con uno mismo, pero no fue hasta Descartes cuando se hizo dominante la concepción del pensamiento como una actividad interna en un espacio interno cerrado, la mente (o el cerebro). Una de las ideas más peligrosas para un filósofo, decía Wittgenstein (1945-48, § 605, § 606), es que pensamos en nuestras cabezas, en un espacio cerrado, escondido. Lo que vemos en el film de Hitchcock es real, y en cierta medida interno, sin embargo las señales son totalmente exteriores y muestran el resultado de un largo proceso evolutivo en un adulto inteligente y sofisticado, aunque moralmente deficiente. Ese espacio “interno” no es algo dado desde el principio.
Relacionales, intersubjetivistas y otros neopsicoanalistas, al igual que Fonagy (2008), en resumen, todos nosotros manifestamos nuestra oposición al dualismo ontológico de Descartes y su postulado de una mente interna, más o menos aislada. Esta ontología se convirtió hace ya mucho tiempo en el lenguaje oficial –la “doctrina oficial” como la llamó Gilbert Ryle (1945)- y hoy en día se ha convertido en un trabajo de Hércules el deshacernos de ella. De acuerdo con esta doctrina todos los seres humanos, excepto los niños y los idiotas, viven dos historias paralelas: la del cuerpo y la de la mente. El alma, o la mente, es la existencia más inmediatamente cognoscible para cada persona. La mente de los otros no se puede conocer directamente, aunque puede ser inferida: de alguna manera es fosforescente. La sede de esta vida interior, el pensamiento, es la cabeza o, más en concreto, el cerebro. Uno de los resultados erróneos de este esquema está en considerar que toda conducta de la persona tiene una causa interior, oculta, en principio desconocida. Pero el futuro también nos es desconocido, como dice Ryle, y eso no quiere decir en ningún modo que esté escondido. El otro error consiste en trasponer la causalidad física a los eventos mentales (Wittgenstein, 1945-49). La doctrina oficial, por tanto, toma como algo dado, primitivo, la existencia de los mecanismos internos.
Creo que los argumentos utilizados por Fonagy a veces caen, sin pretenderlo, en los errores habituales debidos a la perspectiva cartesiana. Por ejemplo, Fonagy plantea su posición anticartesiana de la siguiente manera:
Nuestro enfoque de forma explícita rechaza los supuestos cartesianos clásicos de que los estados mentales son captados mediante introspección; por el contrario, los estados mentales son descubiertos mediante interacciones en espejo contingentes con el cuidador. (2008, p. 10; subrayado nuestro)

En lugar de esto yo diría, probablemente, no que los “estados mentales” son descubiertos sino que son creados a través de la interacción social. La expresión “estados mentales” es un término dependiente de la cultura usado habitualmente en las sociedades occidentales. Existe un principio en el cartesianismo más básico que el de la adquisición de contenidos mediante introspección, y ese es la separación ontológica de las dos sustancias, mente y materia, espíritu y extensión, interno y externo.
La posición que adoptemos respecto al cartesianismo determina en cierta medida nuestra posición en el marco clínico. El psicoanálisis entendido como una técnica asume que una mente aislada, el analista, hace algo a otra mente aislada, el paciente o, en el peor de los casos, a la inversa. El resultado no puede ser un ser humano más sano; el ser humano es dejado aparte  y el mejor resultado es un objeto más pulido. Las recomendaciones técnicas se convierten en reglas fijas que se mantienen hoy en nuestro “superyó psicoanalítico colectivo” (Orange, Atwood, Stolorow, 1997). Experimentamos nuestra relación con el otro -de acuerdo con la posición técnica- como si las cosas pasaran de manera secuencial, en forma de acción y reacción, como en un puente de dirección única, que da lugar a una causalidad lineal. En resumen, uno es agente y el otro paciente, en algunos casos de forma alternativa, en una especie de relación complementaria en la que la subjetividad del otro no es reconocida como tal.  El mito de la acción y reacción es uno de los que ha dominado el psicoanálisis clásico así como muchos estudios de la psicología cognitiva actual, deudora de la “metáfora computacional”. Dicho punto de vista no fue compartido por los pioneros de la psicología evolutiva, inspirada en alguna forma de constructivismo, ya fuera el “constructivismo biológico” (Piaget y seguidores) o el “constructivismo social (Vygotsky, Bruner).
Una de las principales diferencias entre el psicoanálisis relacional y el clásico consiste en un cada vez mayor proximidad o simetría entre el terapeuta y el paciente, formando ambos una dupla terapéutica. La terapia ya no es algo que el terapeuta hace al paciente sino más bien una tarea común de mutualidad y experiencia recíproca, en un campo co-construido. Fonagy está bien informado sobre los principios y teorías del psicoanálisis relacional (Cf. Fonagy, 1998). Citémosle a él mismo cuando alude al psicoanálisis relacional:
Sería grosero dedicar demasiado espacio a criticar un "trabajo en desarrollo". Estas ideas están en el proceso de creación y una postura excesivamente crítica sólo puede servir para reprimir un proceso tan crítico. Yo preferiría señalar algunas áreas que me gustaría que exploraran los autores en aras de una mayor exhaustividad. (1998, p. 351)

Aprecio profundamente las teorías de Fonagy como instrumentos útiles en el trabajo clínico con pacientes con trastornos de personalidad. La teoría de la mentalización es útil en la medida en que está de acuerdo con la concepción occidental, compartida por terapeuta y paciente, de qué es la mente y cómo funciona. Sin embargo, por la misma razón, dicha teoría, o para ser más exactos, cierta versión fuerte de la misma que se puede revelar mediante una lectura atenta de los textos de Fonagy, puede merecer cierta crítica. Mi intención es, hasta donde yo conozco, señalar algunas áreas de su pensamiento en aras, no de una mayor exhaustividad, sino de un mejor marco de referencia conceptual en su posición teórica, y de esa forma evitar algunas posibles consecuencias indeseables para el trabajo clínico. Bien entendido, esas consecuencias sólo pueden darse en algunos casos ya que, afortunadamente, la mayoría de los clínicos no siguen de manera ciega los principios teóricos que aprendieron y son capaces de “tirar el libro” (Leon Hoffman citado por Paul Fonagy, 1999 a). Kohut (1984) decía que la empatía no era algo que él hubiera inventado sino algo que ya estaban usando psicoanalistas de otras orientaciones (freudianos, kleinianos, etc.).

CRÍTICA EPISTEMOLÓGICA A LA TEORÍA DE LA MENTALIZACIÓN

Una de las capacidades que definen al ser humano es la de tener en cuenta tanto sus propios estados mentales como los de los otros para comprender y predecir la conducta. En psicología evolutiva esto ha recibido el nombre de “una teoría de la mente” (Cf. Wellman and Liu, 2004). Este concepto sirve para agrupar todas las ideas intuitivas que cada uno tiene sobre el funcionamiento mental y la naturaleza de la experiencia, memoria, creencias, atribuciones, intenciones, emociones y deseos tanto propios como pertenecientes a los otros.
Sin embargo, cuando se producen abusos por parte de los padres, la teoría de la mente del hijo se debilita (Fonagy, 1991, 2001; Fonagy y Target, 1996). Fonagy explica de forma convincente que para el niño ya no es seguro pensar sobre los deseos, porque esto implica observar los deseos del progenitor de hacerle daño. Por eso se inhibe una representación elevada de los eventos mentales, lo que proporciona ciertos beneficios para el individuo, permitiéndole, por decirlo así, dar un rodeo contra un dolor mental intolerable. El niño busca la comodidad en una fusión con el objeto, con un ‘progenitor rescatador’ en la fantasía. Por tanto es lógico concluir que el que el analista piense y hable sobre el pensamiento del paciente puede ayudar a reparar los defectos globales o focales en la capacidad mentalizadora del paciente.
Fonagy sugiere que la mentalización es una teoría que ofrece un marco de referencia integrador que puede integrar mente y cerebro y servir como “lenguaje común” para una variedad de modalidades terapéuticas (Fonagy and Allison, 2014, p.373). La mentalización de los pacientes puede ser un factor común a través de varias psicoterapias “no porque los pacientes necesiten aprender sobre los contenidos de sus mentes o de las mentes de otros, sino porque la mentalización puede ser una forma genérica de incrementar la confianza epistémica [confiar en la realidad de lo que dice el terapeuta] y lograr así cambio en el funcionamiento mental” (Fonagy and Allison, 2014, p.477).
Teniendo todo esto en cuenta parece conveniente buscar una definición precisa de “mentalización”:
Definimos la mentalización como una forma de actividad imaginativa mental principalmente preconsciente, digamos, de interpretar la conducta humana en términos de estados mentales intencionales (p.e. necesidades, deseos, sentimientos, creencias, objetivos, propósitos y razones). La mentalización es imaginativa porque tenemos que imaginar lo que las otras personas podrían estar pensando o sintiendo; un importante indicador de una mentalización de alta calidad es la conciencia de que no sabemos ni podemos saber de forma plena qué es lo que está en la mente del otro. Sugerimos que un tipo semejante de salto imaginativo es necesario para comprender la propia experiencia mental, especialmente en relación con temas emocionalmente cargados. Para concebir que los otros tienen mente, el individuo necesita un sistema de representación simbólica para los estados mentales y también debe ser capaz de activar selectivamente estados mentales en línea con intenciones particulares, que requieren control de la atención. (Fonagy, 2008, p. 4, énfasis añadido)
.
Ruego disculpas a Fonagy si compare su posición –compleja y comprensiva- en algunos aspectos con la de Andrew Meltzoff. A mediados de los años setenta, Meltzoff descubrió que los bebés de entre 12 y 21 días pueden imitar tanto gestos faciales como los manuales (Meltzoff and Moore, 1977). Esta conducta implica que los humanos recién nacidos equiparan sus propias conductas no vistas con los gestos que ven realizar a los otros. Pero más importante para lo que aquí nos ocupa. Meltzoff (2007) propuso la hipótesis “como yo” para el desarrollo infantil: ‘aquí hay algo que es como yo’. El bebé experimenta regularmente una asociación entre sus propios actos y los estados mentales subyacentes. Posteriormente proyecta sus experiencias internas a los otros que realizan actos similares, y comienza a adquirir una comprensión de las “otras mentes”: sus estados mentales, emociones, deseos, etcétera. La imitación es una capacidad innata y la comprensión de los estados mentales de los otros es un derivado. De una forma semejante, Fonagy sugiere: “… la capacidad de dar significado a las experiencias psicológicas evoluciona como resultado de nuestro descubrimiento de la mente detrás de las acciones de los otros, que se desarrolla de manera óptima en un contexto social seguro y a salvo” (2008, p. 29, énfasis añadido). Yo diría no que se “desarrolla” sino que se “aprende” mediante las instrucciones del cuidador.
La hipótesis de Meltzoff (y Fonagy) es deudora del argumento per analogiam propuesto por el filósofo ingés John Stuart Mill, en el siglo XIX, para resolver el problema de las “otras mentes” y los riesgos del solipsismo y de la mente aislada derivados del cartesianismo. De acuerdo con esto, la afirmación de que las otras personas también tienen una conciencia es una conclusión que derivamos de sus acciones y manifestaciones visibles, con el objetivo de hacer comprensible su conducta. Lo que quiere decir que atribuir conciencia a los otros es una inferencia y no una experiencia irrefutable.
Yo sugeriría que el bebé no compara un estado interno con una simulación visual, sino simplemente que estamos “programados” (es nuestra naturaleza) de una forma que nos permite desplegar de forma espontánea una respuesta emocional, por ejemplo, frente a una sonrisa del cuidador, y de esa forma compartimos su “estado mental”. El “estado mental” no es en principio una propiedad individual sino que es compartido por al menos dos personas (CF. Knoblauch, 2000, p. 158); la mente inconsciente también es compartida por dos o más personas (Lyons-Ruth, 1999, Gerson, 2004). Cuando pensamos de forma permanente que en realidad son entidades privadas, se sigue que son expresión de sentimientos internos. No obstante, aun reconociendo que las emociones requieren procesamiento cognitivo y respuestas fisiológicas, algo que no me molesta aceptar, se trata de fenómenos sociales que a menudo ocurren por contagio perceptivo, sin ninguna mediación cognitiva.
Fonagy postula que la representación simbólica de los estados mentales puede ser vista como un prerrequisito para el sentido de identidad (Fonagy and Target, 1996; Target and Fonagy, 1996; Fonagy and Allison, 2014). Por ello, los pacientes con trastornos graves de la personalidad inhiben su función reflexiva, y tienen un acceso limitado a su propio mundo representacional. Pero yo sospecho que lo que tienen estos pacientes no es un mundo representacional oculto o inhibido, sino que más bien sufren de una carencia, es decir, muestran déficit en su mundo representacional. No han adquirido las habilidades necesarias para representar y en consecuencia no tienen un mundo representacional “completo”.
Es usual que construyamos nuestras teorías psicológicas (cognitivas) en base a representaciones mentales. Sin embargo, todavía no sabemos cómo representa la representación. Me siento incómodo con el lenguaje de la psicología cognitiva que impregna al psicoanálisis relacional, y no solo relacional. Quizá el enfoque mentalista sería adecuado para todos los pacientes, independientemente de sus trastornos. Y quizá los pacientes con un trastorno límite se beneficiarían de una actitud mentalizadora por parte de sus terapeutas. Pero imagino que estos pacientes tienen una mayor necesidad de una aceptación y un reconocimiento empáticos, y sólo de forma secundaria de una actitud mentalizadora. La respuesta de Fonagy probablemente es que la mentalización no es incompatible en absoluto con la aceptación y el reconocimiento, pero quizá sería mejor pensar en términos de patrones relacionales –desde un punto de vista externo y descriptivo- y en la ritmicidad (concepto escasamente mentalista) en la relación terapeuta-paciente.
En otro lugar Fonagy  (Fonagy, 1999 a; Fonagy, Steele, Steele, Leigh, Kennedy, Mattoon, and Target, 1995) confirma la idea de que las relaciones –la percepción de un analista que tiene empatía o intenciones sanadoras, y no solo interpretaciones- lleva a cambios en las estructuras representacionales. “Por tanto no hay diferencia cualitativa entre los medios con los que se logra el cambio terapéutico, mediante la interpretación o mediante una nueva relación” (Fonagy, 1999 a). Percibir al terapeuta como alguien que escucha con empatía o tiene intenciones sanadoras trae cambios mediante el mismo mecanismo que las interpretaciones.
Pero estas dos posturas “técnicas” no son equivalentes, pues si nuestra praxis se basa principalmente en las interpretaciones esto quiere decir, de manera encubierta, que estamos en posesión de la verdad sobre los problemas del paciente, y en consecuencia adoptamos la posición clásica analista-paciente. Recientemente Margy Sperry (2013) basó su crítica a las ideas de Fonagy en un fundamento semejante. Cuando Fonagy ve al paciente bloqueado en un estadio prementalizador del desarrollo, Sperry dice:
Dicho supuesto coloca al analista como un intérprete autorizado y objetivo de los significados y de las fuentes de los procesos mentalizadores del paciente, y minimiza las formas en que ese analista puede contribuir al propio fenómeno que está explicando. (id., p. 686).

Pero Fonagy seguramente respondería que:
Sin embargo, la interpretación no aparece forzada de cierta forma dictatorial sino que es ofrecida como un comienzo para dar sentido a lo que en otro caso puede ser un acontecimiento o un sentimiento sin significado. Se convierte en un camino por el que el terapeuta puede demostrar que hay pensamiento en su propia mente sobre la mente del paciente e inevitablemente puede ser dada con diferentes grados de competencia y sensibilidad. (Bateman y Fonagy, 2004, p. 131)

Sin embargo, es muy probable que en un análisis relacional utilicemos la interpretación en una menor extensión que en un análisis clásico, y menos todavía con pacientes con un funcionamiento límite.
Fonagy (2008, p. 4) dice que la experiencia del bebé de sí mismo como teniendo una mente o un self no es algo genéticamente dado, sino que evoluciona desde la primera infancia a través de la niñez y que depende de la interacción con cuidadores en sintonía. Pero al mismo tiempo no puedo estar más en desacuerdo con lo que parece ser su darwinismo social. Fonagy (2008, pp. 5-9) afirma que la mentalización es la “cumbre evolutiva” del logro intelectual humano, después de dos millones de años de procesos selectivos en la evolución humana –una propuesta que eliminando las referencias biológicas seguramente Hegel habría suscrito-. Esto implica un grave riesgo de mala interpretación al identificar el cambio cultural con la evolución darviniana. Cuando nos referimos a la historia de la humanidad la prudencia nos recomienda pensar simplemente en un sentido estrictamente no evaluativo, en lugar de postular la existencia de una evolución positiva, evitando toda idea de perfeccionamiento y el culturocentrismo. Parece ser que inspirado en el darvinismo social, Fonagy sugiere que nuestra excepcional inteligencia evolucionó no sólo para enfrentarse con las fuerzas hostiles de la naturaleza sino también contra la competencia de otras gentes. Este hecho no se basa en la genética; el “cerebro social” debe alcanzar cada vez mayores niveles de sofisticación para “seguir arriba”. Sospecho, sin embargo, que esta competitividad sólo es consistente con los valores occidentales.
La mentalización implica dotar de sentido a las acciones propias y de los otros en base a los estados mentales intencionales y la función interpretativa interpersonal (IIF) (Fonagy, 2008), es decir, tratar al objeto cuya conducta quieres predecir como un agente racional o intencional con creencias y deseos. Durante el segundo año, los niños comprenden que tanto ellos como los otros son agentes intencionales cuyas acciones están causadas por estados mentales previos (deseos, intenciones) y que sus acciones pueden producir cambios en las mentes así como en los cuerpos (id. p. 26). En relación con esto se podría responder que en muchas ocasiones el deseo y la intención no preceden a la acción sino que la acompañan o, quizá deberíamos decir, que cada acto es una expresión del deseo o es una acción intencional. Quizá Fonagy transmitía aquí una imagen excesivamente introspectiva de la dinámica acción-reacción que se establece entre el infante y su entorno social. Seguramente se trata de un fenómeno mucho más complejo: ¿De quién es el deseo?¿Cuándo aparece exactamente el deseo?¿Yo tengo un deseo o el deseo me tiene a mí? Las explicaciones de Fonagy tienen un sonido excesivamente representacional o cognitivo. Prefiero no hablar de representaciones sino de patrones de acción, en su mayor medida procedimentales.
Pongamos otro ejemplo. Fonagy añade:
En resumen, la capacidad de dar sentido a las experiencias psicológicas evoluciona como resultado de nuestro descubrimiento de la mente detrás de las acciones de otros, que se desarrolla de manera óptima en un contexto social relativamente a salvo y seguro. (2008, p. 29, énfasis añadido).
Este fragmento suena realmente paradójico. Si tengo que buscar el sentido “detrás” de las acciones del otro esto es porque el contexto social no es en absoluto salvo y seguro. Lo que me hace desconfiar de las buenas intenciones de los otros es su comportamiento a largo plazo, nada interno. Puede haber algunos signos en el aquí y ahora que me hagan desconfiar de su “intención”. E “intención” es un término generalizado que he aprendido para calificar secuencias largas de conducta. Hay un montón de cosas que ignoramos, pero la verdad no tiene por qué estar escondida detrás. No hay nada detrás o “nada está oculto” (Malcolm, 1986).
La adquisición de la mentalización –sugiere Fonagy (id. pp. 8-9)-  capacita al niño para distinguir la realidad interna de la externa y los procesos internos mentales y emocionales de los acontecimientos interpersonales. En relación con eso debemos objetar que los acontecimientos mentales también son interpersonales por definición: pensar es hablar con uno mismo (Platón), y nos resulta imposible sentir una emoción que no esté situada en el nivel interpersonal. Es un hecho innegable lo que dice Fonagy: la autoconciencia nos permite modificar la forma en que nos presentamos ante los otros e inducirlos a error, “abre la puerta al engaño malicioso” (id., p. 29). Los niños de menos de cuatro años generalmente creen que lo que ellos conocen es conocido por todo el mundo. Los niños de menos de cuatro años normalmente creen que lo que ellos saben lo sabe todo el mundo. Los experimentos relacionados con la tarea de la falsa creencia parecen poseer un valor probatorio, aunque algunos investigadores muestran desacuerdo (Cf. Bloom and German, 2000). En cualquier caso, la mentira existe, pero es una habilidad que debemos aprender (Wittgenstein: la mentira es un juego del lenguaje que necesita ser aprendido como cualquier otro 1945-49, § 249). Y sólo es posible dudar cuando existe la certeza. Podemos afirmar que sólo es posible mentir cuando existe la verdad. Eso no quiere decir que todas nuestras relaciones sociales estén basadas en el engaño. Para la mayoría de nuestras acciones sólo tenemos que tener en cuenta su sentido “aparente” debido a que la mayor parte de nuestra vida social está basada en la confianza.
El filósofo francés e historiador de las ideas Michel Foucault (1988) introdujo el término “tecnologías del yo” que posiblemente es aplicable a la teoría de la mentalización. Hay cuatro tipos principales de “tecnologías”:
(1)   Las tecnologías de producción;
(2)   Las tecnologías de sistemas de signos;
(3)   Las tecnologías de poder, que determinan las conductas de los individuos y los remiten a ciertos fines de dominación, a una objetivización del sujeto; y
(4)   Las tecnologías del yo,

Cada una de ellas implica ciertos modos de entrenamiento y modificación de los individuos, dependen del momento histórico, y no sólo implican la adquisición de ciertas capacidades sino también la adquisición de ciertas actitudes. Las tecnologías del yo permiten a los individuos realizar una cierta cantidad de operaciones en sus cuerpos y almas, pensamientos, conducta y modos de ser, transformándose así a sí mismos para alcanzar cierto estado de felicidad, pureza, sabiduría, perfección o inmortalidad.
La consciencia moderna se dedica a dos problemas esenciales que no estaban presentes en la mente de las antiguas culturas: la obediencia a la ley y el autoconocimiento (Foucault, 2001, p. 305). Los dos mandatos de la antigüedad griega eran “cuida de ti mismo” y “conócete a ti mismo”  y la segunda ha cubierto y obscurecido a la primera. Dice Bruno Snell (2007, pp. 289-90) que la mala conciencia es un estado mental que no apareció reseñado hasta Eurípides, así como la vergüenza, el embarazo ante los otros. Los héroes homéricos carecían de mala conciencia, por no hablar de la culpa. En lugar de ello tenían las Furias o las Euménides, diosas de la venganza que perseguían a aquellos que habían cometido crímenes de sangre, sobre todo parricidio. En cualquier caso, se trataba de un factor externo a la mente del individuo. No me atrevería a decir que la cultura de la antigua Grecia era inferior a la nuestra.
Por otra parte, los pacientes con trastornos límite a menudo son muy sensibles a los estados mentales del otro, bien comprendidos con objeto de controlarlos y manipularlos (Cf. Fonagy, 1999 b).  La mentalización es una tecnología del yo adquirida durante el desarrollo que permite propósitos positivos o negativos. Fonagy nos previene de identificar una mayor mentalización con la mejor disposición para servir fines prosociales  (2008, p. 29). Yo lo pondría en términos piagetianos: superar el estadio de las operaciones concretas hasta alcanzar el estadio de las operaciones formales no significa que se haya alcanzado una moral autónoma. Parece necesario completar la teoría de la mentalización con una teoría del desarrollo moral. Yo recomiendo el esquema tripartito de los estadios del desarrollo moral establecidos por Lawrence Kohlberg (1964; Kohlberg, Levine, and Hewer, 1984): la moral pre-convencional, convencional y post-convencional. La moral post-convencional es un logro alcanzado por algunos individuos, sin relación con su personalidad dominante, aunque está vedada para narcisistas de “piel dura” y sujetos antisociales. En el proceso de toma de decisiones del individuo surgen tres expresiones diferentes que representan tres grupos o tipos de sujetos: “yo lo quiero”, “el grupo lo aprueba”, y “es lo correcto”. El segundo, que se corresponde con la moral convencional, es característico de las personalidades límite, en las que la incorporación “interna” de las reglas todavía no ha sido lograda, mientras que la moral pre-convencional (yo lo quiero) es típica de psicópatas y narcisistas de “piel dura”. La moral convencional implica el temor a perder el aprecio del otro significativo.  



CONCLUSIONES

Freud a veces manejaba la concepción de un sujeto inconsciente relativamente aislado de su entorno, un yo solipsista bajo el control del narcisismo primario. Fonagy no mantiene, afortunadamente, conceptos clásicos como el de “narcisismo primario” o la teoría pulsión /instinto, pero queda atrapado si no en el pensamiento cartesiano al menos en alguna forma del lenguaje de la “doctrina oficial”. Por ejemplo cuando leemos: “Los niños [pequeños] no saben del todo que ellos están separados, que su mundo interno es algo privado e individual, del cual finalmente se apropiarán o al menos reivindicarán un acceso privilegiado.”  (Fonagy, 2008, p. 31)
La mente no nace con el individuo sino que se desarrolla en el contexto de la interacción humana y no es exclusivamente interna sino también externa, principalmente externa, es decir, el contexto pragmático de las relaciones interpersonales. El espacio interno es algo creado, como podemos ver, por ejemplo, en la descripción proporcionada por Vygotsky (1977) de cómo se forma el lenguaje egocéntrico, como una fase intermedia de “transición” entre el lenguaje externo (social) y el interno, cuando el niño se está hablando a sí mismo, por ejemplo, explicando las acciones de su juego, para nadie, salvo para sí mismo, pero en voz alta.
Morris Eagle (2011, p. 170) decía, hace no mucho, que en la literatura psicoanalítica actual las representaciones son inconscientes no sólo porque se trate de procesos defensivos sino porque han sido adquiridas de forma no verbal en los primeros estadios de la vida. Se está refiriendo al inconsciente procedimental (Cf. Lyons-Ruth, 1999). Sin embargo, cuando añade, correctamente, que estas representaciones son semejantes a los hábitos y a las habilidades motóricas incorporadas en el cuerpo, ¿por qué habremos de seguir manteniendo que son “representaciones”? Los seres humanos, como cualquier organismo, se comportan siguiendo habitualmente una secuencia de actos, esa secuencia puede ser representada mediante un esquema o guión, el guión es una reconstrucción que hacemos nosotros mismos y que no tiene por qué estar representada de ninguna forma dentro del cuerpo o del cerebro.
Como afirma Knoblauch (2000, p. 158), los afectos no están en la persona sino que se construyen continuamente como un campo emocional que se desliza entre las personas que se están influyendo. Lo que la persona actúa en la práctica son esquemas operacionales, aprendidos en el contexto, y no imágenes internas.
Lo que ocurre en el interior sólo tiene sentido en el flujo de la vida. (Auch was im Innern vorghet hat nur im Fluss des Lebens Bedeutung) (Wittgenstein, 1951, II, p.30).

Los errores surgen de dar un valor per se a esas imágenes internas, cuando de hecho la imagen interna solo posee estabilidad si se la contrasta con el uso (Wittgenstein 1945-48, § 258, § 293, II, p.196/451). El que se queda ciego, pasado un tiempo, pierde la capacidad de representarse el mundo en imágenes visuales. Para Wittgenstein el postulado esencial no son los sistemas representacionales sino la comunicación interpersonal.
No me cuesta reconocer que la teoría de la mentalización proporciona un marco integrativo que podría constituirse en el “lenguaje común” que Fonagy y Allison (2014, p. 375) sugieren. Ellos proponen la mentalización; otros expertos destacan otros conceptos: apego, empatía, reconocimiento, etc. En cualquier caso Fonagy y Allison tienen razón cuando afirman que uno de los factores principales es:
… la experiencia del paciente de otra persona teniendo en su mente la mente del paciente, y que la terapia (…) funciona reviviendo la capacidad del paciente para interpretar que la conducta está motivada por estados mentales, tanto en sí mismos como en los otros. (id.) (subrayado nuestro)

Siempre que entendamos que “tener en mente la mente del paciente” equivale a empatía y reconocimiento, y que la capacidad del paciente para “interpretar la conducta como motivada por estados mentales” puede ser sustituida por la palabra “agencia”. Entonces mi conclusión será que nuestras diferencias podrían ser en gran medida cuestión sólo de lenguaje, una confusión de lenguas. Pero no obstante temo que algunas de las expresiones encontradas en los textos de Fonagy pueden animar a algún terapeuta novato a asumir una actitud autoritaria o dogmática.
Algún día deberemos dedicar un tiempo no breve a resolver el asunto de la representación, y su papel central en la psicología contemporánea, no sólo en sus versiones cognitivistas.




Bibliography


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Bloom, P. and German, T.P. (2000).  Two reasons to abandon the false belief task as a test of theory of mind. Cognition, 77, B25-B31.
Cavell, M. (2006). Becoming a Subject. Reflections in Philosophy and Psychoanalysis. Nueva York: Oxford University Press.
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NEUROSIS, PSICOSIS, PERVERSIONES, PARANOIA (UN BREVE APUNTE)

La división clásica en psicoanálisis freudiano es entre neurosis y psicosis; Freud entró más tarde a estudiar las perversiones. También realizó alusiones interesantes pero aisladas a los trastornos del carácter o “neurosis de carácter” como se los empezó a llamar entonces. Neurosis de carácter y perversiones ocupan, por tanto, un lugar intermedio entre neurosis y psicosis pero no se deben confundir. Las perversiones sexuales como las definía Freud (satisfacción erótica sin posibilidad de reproducción) pueden aparecer en cualquier sujeto. Son conductas “desadaptadas”, cuyo mecanismo básico es la renegación (Verleugnung),  pero que no provocan síntomas (el perverso realiza sin experimentar angustia aquello que el neurótico sólo piensa, con angustia, la perversión es el negativo de la neurosis) y a las que el sujeto no quiere ni pretende renunciar. La renegación también es el mecanismo básico de las organizaciones límite. Sin embargo, cuando hablamos de “estructura perversa” ya estamos haciendo referencia a una estructura de carácter que se correspondería con personalidades dadas al uso – o abuso -  intrumental de los demás, principalmente la personalidad agresiva y la narcisista, sobre todo con las características de lo que Kernberg denomina “narcisismo maligno”.

La idea de que las psicosis suponen el fracaso en la estructuración de la personalidad no debe ser tomada como una afirmación tajante, pues todo psicótico tiene sus estilos propios patrones de personalidad. Con ese fracaso se quiere decir que surgen las angustias más primitivas, psicóticas, la esquizoide y la depresiva, pero también la confusa (maníaca y bouffé delirante).  Dentro de las psicosis, el trastorno delirante del DSM, antes paranoia, es la de mayor estructuración. De hecho por ahí se puede entender que Fairbairn hablara de posición esquizoide y no “esquizo-paranoide” como Melanie Klein, y que incluyera la técnica paranoide como una de las cuatro que se utilizan para defenderse de la angustia primitiva, siendo las otras tres la histérica, la obsesiva y la fóbica. Con esto se situaba la paranoia en un lugar semejante al de las neurosis o, mejor dicho, a las organizaciones neuróticas (personalidades). El motivo definitivo de no aceptar la personalidad paranoide puede ser que nunca me he encontrado ningún paciente con un funcionamiento claramente paranoide que no reuniera las características de alguna de las personalidades de la posición esquizoide, o procediera del deterioro de un trastorno límite de la personalidad. 

jueves, 3 de noviembre de 2016

IV JORNADAS DE PSICOANÁLISIS RELACIONAL






RESEÑA DE LAS IV JORNADAS DE PSICOANÁLISIS RELACIONAL
MENTALIZACIÓN: Avances y Aplicaciones Clínicas en Diálogo con la Perspectiva Relacional
SALAMANCA, 28 y 29 de Octubre de 2016-11-03




El pasado mes de octubre tuvimos la gran fortuna de vivir una de las ediciones más destacadas de las Jornadas del IPR, jornadas que se vienen celebrando cada dos años desde 2009. En esta ocasión contamos con la destacada presencia del Doctor Peter Fonagy (del University College, de Londres) – quien asistió por videoconferencia debido a problemas médicos de última hora que le impidieron viajar – el autor más destacado en la teoría de la mentalización y sus aplicaciones clínicas. La documentación que sirvió de base para su presentación, y lo que Fonagy comunicó en la misma (El uso de la mentalización para mejorar la eficacia terapéutica: un enfoque transdiagnóstico y supra-modal), incluía una cantidad abrumadora de evidencia empírica con la que se sustenta la innegable importancia de su enfoque para la clínica psicoanalítica – y no psicoanalítica – actual, en especial en el tratamiento de los trastornos de la personalidad y del trastorno límite de la personalidad. Su aportación fue comentada por Juan José Martínez Ibáñez y por Carlos Rodríguez Sutil quienes complementaron la teoría de la mentalización, respectivamente, desde la perspectiva de la evolución del ser humano y de la mente, no como un fenómeno interno sino como algo externo, fluido y relacional, y desde la perspectiva de la crítica filosófica y delimitación antropológica de la teoría de la mentalización como fenómeno impregnado por valores culturales occidentales.

Previamente, Alejandro Ávila Espada, presidente de honor y fundador del IPR, pronunció una magnífica conferencia inaugural (La evolución de la clínica relacional: Tendencias y retos) en la que hizo una descripción de la historia del psicoanálisis relacional, centrándose en cómo se mantienen y cómo se modifican los conceptos del diagnóstico y de la técnica, mirados desde el aquí y ahora de la sesión terapéutica, no generalizable de manera simple ni automática. Por ello la psicoterapia debe ser considerada una experiencia personal que no se puede someter con facilidad a cualquier prueba empírica, de las usuales cuando se sigue la metodología de otras terapias basadas en la evidencia, aunque requiere formas peculiares de investigación y se beneficia de las mismas.

Hubo igualmente dos mesas de comunicaciones, así como una sesión de póster. No podemos hacer un repaso detallado de las comunicaciones presentadas en ambas mesas, pero sí deseamos resaltar la alta calidad que las caracterizó y que sirvió para despertar el aplauso unánime y la aprobación del numeroso público de profesionales asistentes, que rondaron las trescientas personas. Los textos de todas las comunicaciones, conferencias y presentaciones están recogidos en el volumen editado para el evento y que se repartió a todos los asistentes. Tuvo lugar también la presentación de los dos últimos libros de la colección Pensamiento Relacional publicados por la Editorial Ágora Relacional, de Darlene Bregman Ehrenberg, Al Filo de la Intimidad, y de Joan Coderch y Alejandra Plaza, Emoción y Relaciones Humanas, mesa coordinada por Rosa Domínguez. Posteriormente se realizó  un debate de síntesis que ofrecieron la presidenta del IARPP-España, Rosa Velasco, y el presidente del IPR, Carlos Rodríguez Sutil, con las aportaciones de gran parte del público asistente.

Las actividades culminaron con la conferencia de clausura, a cargo de quien sin duda es la máxima autoridad sobre psicoanálisis relacional en nuestro país, Joan Coderch Sans, que llevaba por título Comprendiendo a una sociedad en cambio para comprender a los pacientes. En esta conferencia Joan Coderch, superó con creces el marco de lo puramente clínico o teórico, para adentrarse en el marco de referencia más general de la historia de nuestro país y del mundo en los últimos decenios, desde que se formó como médico y psicoanalista, y de cómo esos tremendos cambios influyen en el fenómeno de la clínica psicoanalítica y deben ser integrados en nuestra práctica.

Debemos señalar la presencia de colegas de otros países y, en concreto, el nutrido grupo de compañeros mexicanos y portugueses, entre otros. 
 

miércoles, 21 de septiembre de 2016

NUEVO CICLO DE CURSOS ON-LINE

El 15 de octubre de 2016 dará comienzo la nueva temporada de Cursos On-Line, acreditados por la Comisión de Formación Continuada de Profesiones Sanitarias de la Comunidad de Madrid, con validez en todo el Estado, y de amplio prestigio internacional. Suponen una oferta actualizada de formación especializada, impartida y tutorizada por profesorado de amplia experiencia.

Os detallamos el listado de cursos ofertados, para los que ya está abierto el periodo de inscripción. Empezamos por destacar dos cursos de reciente creación que son parte de la formación básica y especializada en Psicoterapia Psicoanalítica Relacional, y que tienen una extensión más amplia:
  • Renovadores de la PsicoterapiaPsicoanalítica-3 (RPP3): FRANÇOISE DOLTÓ. INTRODUCCIÓN A SU PENSAMIENTO6 créditos. Este curso, tiene el propósito de adentrarnos en el pensamiento clínico psicoanalítico de Françoise Doltó.  Se profundizará en el conocimiento de su lugar en la clínica contemporánea, así como en el psicoanálisis francés. La abundante casuística que revisa nos sitúa ante la práctica con el psicoanálisis de niños y adolescentes. Está integrado por nueve módulos que serán desarrollados y evaluados en un periodo total de 6 meses. Curso pendiente de acreditación
 Nuestros Cursos Teórico-Técnicos aplicados a la clínica:
Nuestros Cursos de Grupos:
  • Curso TGSS: Teoría y Técnicas de Grupo para Servicios Sociales y de Salud. 6 créditos equivalentes a ECTS (100 horas on-line, más 34 horas de trabajo práctico del alumno y hasta 16 presenciales recomendadas en experiencia grupal intensiva). Forma parte del curso para EXPERTO EN PSICOTERAPIA DE GRUPO, también del Máster, y puede cursarse separadamente.
  • Curso PGTC: La Psicoterapia de Grupo como tratamiento combinado: Modelos y técnicas actuales. 6 créditos equivalentes a ECTS (100 horas on-line de lecturas y trabajos tutelados para complementar y fundamentar la práctica grupal actual en el ámbito comunitario). Forma parte del curso para EXPERTO EN PSICOTERAPIA DE GRUPO, también del Máster, y puede cursarse separadamente.
Cursos Metodológicos y Éticos para la Clínica:
Podéis consultar de la información detallada (programa de los cursos, precios, procedimiento de inscripciones,...) desde la siguiente página web: http://www.psicoterapiarelacional.es/CAMPUSONLINE.aspx
 
Estos cursos forman parte de nuestro sistema modular del Máster en Psicoterapia Relacional (Especialista en Psicoterapia Psicoanalítica Relacional / Especialista en Psicoterapia Sistémica), de diferentes Diplomas de Experto, aunque todos ellos también pueden ser cursados de forma independiente y cuentan con acreditaciones de formación continua para Psicólogos Clínicos y Médicos.

Podéis hacer llegar esta información a cualquier persona que creáis pueda estar interesada. Existen condiciones especiales para los inscritos en los Estudios de Máster y Especialista en Psicoterapia Psicoanalítica Relacional, y los miembros del Instituto de Psicoterapia Relacional.

Para cualquier consulta que pueda surgiros, estamos a vuestra disposición.

Un cordial saludo,
AGORA RELACIONAL
Sandra Toribio Caballero
Coordinación de Gestión de Formación
gformacion@psicoterapiarelacional.com
Alberto Aguilera, 10 – Escalera Izquierda – 1º
28015-MADRID
Teléfono (+34) 915919006 – Fax 91-4457333
www.psicoterapiarelacional.es