miércoles, 16 de diciembre de 2015

¿ES EL TRASTORNO LÍMITE DE LA PERSONALIDAD HEREDERO DE LA ANTIGUA HISTERIA?




[Parte de lo que a continuación se desarrolla apareció en un artículo publicado por la revista de la AEN: Carlos Rodríguez Sutil, Alejandro Ávila, Augusto Abello, Manuel Aburto, Rosario Castaño, Susana Espinosa, Ariel Liberman, Reconsiderando la clasificación psicopatológica desde el punto de vista psicoanalítico-relacional. Lo histérico-histriónico como modelo. Rev. Asoc. Esp. Neuropsiq., 2013; 33 (120), 693-711. ]

Martin Leichtman (1989) dijo hace unos años:

A no ser que Dios le hable a uno directamente acerca de la definición del TLP, es probablemente inútil el aventurarse en esta área en estos momentos. Está claro que Dios le ha hablado a algunos acerca de este asunto, pero, tal como es Su voluntad, lo ha hecho de maneras diferentes y contradictorias […] No podemos buscar refugio bajo las definiciones del DSM-III y el DSM-III-R. Si algo es seguro, es que esas definiciones no son la obra de Dios, sino la obra de un comité (traducción de Cabrera Abreu, 2002).
Los términos “histeria” y sus derivados - como “neurosis histérica”, “histeria de conversión”, etc. - han sido retirados progresivamente de los manuales de diagnóstico más relevantes.  La palabra “histeria”, como es sabido, proviene del griego como un derivado de la palabra útero, puesto que se suponía que este órgano era la causa  de la enfermedad histérica. Por otra parte, es de uso común utilizar el término de forma descalificadora y es muy importante que las palabras que aluden a los trastornos mentales no se presten a un mal uso en la medida de lo posible. La historia de la histeria es ese complejo entramado de descripciones, adjetivaciones, reacciones, juicios valorativos a los que le viene muy bien esa idea de Nietzsche cuando sostiene que “lo que tiene historia no tiene definición”, y que recuerda al orteguiano: “El hombre no tiene naturaleza, tiene historia”. Esta historia pone de relieve lo que han señalado muchos psicoanalistas, esto es, la estrecha relación de la histeria con los contextos socio-culturales en los que ha sido pensada. A comienzos del siglo XX el interés por la histeria declinó. Para Judith Herman (2004) había sido el impulso político anticlerical de los ilustrados lo que fundamentó el interés científico por la histeria. Una vez establecida una sociedad laica, y siendo la causa de las mujeres una cuestión de los movimientos feministas, no había motivo para continuar las investigaciones en este campo.
Lo cierto es que, desaparecido Charcot, sus sustitutos se empeñaron en desposeer a la histeria de una naturaleza psicopatológica propia al carecer de sustrato orgánico verificable. Las histéricas pasaron a ser, según Babinski, meras simuladoras. En otro orden de cosas, para Bleuler, las psicosis histéricas no eran sino cuadros esquizofrénicos en personalidades premórbidas histéricas. Según Ross (2004), la descripción que hacía Bleuler de la esquizofrenia es en muchos aspectos similar a la moderna descripción del trastorno disociativo de la identidad. Freud siguió su camino apartándose de la etiología traumática y construyendo su edificio conceptual en torno a las pulsiones y a la represión. Janet, por su parte, que siempre defendió una explicación traumática y un proceso de disociación, quedó silenciado hasta muchos años después.
Siguiendo el modelo médico, el diagnóstico se alcanza examinando los síntomas y signos que presenta el paciente. Esta forma de elaborar la enfermedad como entidad independiente corre el riesgo, ya señalado por Foucault (1961), de caer en un “prejuicio de esencia”, según el cual la enfermedad es una entidad que se define por los síntomas que la evidencian pero es, en cierta medida, independiente de ellos. Así se habla a veces de la esquizofrenia oculta bajo síntomas obsesivos. Nuestra forma de entender el trastorno mental, en cambio, consiste en hacerlo equivalente a la configuración de síntomas y signos que lo definen, así como su curso fenomenológico, sin aceptar que exista una separación entre la enfermedad y sus expresiones, evitando entrar por el momento en debates etiológicos. Y esto de la misma manera que también rechazamos la concepción esencialista del inconsciente, estructura interior independiente de sus manifestaciones. De haber una estructura por detrás del trastorno psicológico, esta es la ‘estructura’ de la personalidad, idéntica al conjunto de comportamientos de un individuo en su contexto social, con los demás y consigo mismo. La personalidad ofrece sus propias alteraciones relacionales y sirve de sustrato para la aparición de los síntomas, o es dominada por ellos y alcanza su fragmentación casi total en las psicosis, conglomerado de síntomas y signos en el que la personalidad se diluye. Volviendo a Foucault, diremos que “la enfermedad atañe a la situación global del individuo en el mundo: en lugar de ser una esencia fisiológica o psicológica es una reacción general del individuo tomado en su totalidad psicológica y fisiológica”.
Mashud Khan (1991) dio un paso sumamente relevante cuando tomó el concepto de Winnicott de “tendencia antisocial” (que él conecta con el acting out). Esta tendencia se caracteriza, entre otras cosas, porque exige un respuesta del medio ambiente para vehiculizar la esperanza de una nueva oportunidad, de una experiencia con el otro que en cierto modo cure la disociación, al entrar en contacto con las necesidades del yo, descifrándolas. Para el histérico es en la experiencia sexual – o en la seducción sin más -  donde se expresa esta tendencia. El lenguaje del cuerpo se necesita porque el trauma que ha provocado el problema ocurrió antes de que las palabras adquirieran significado, o bien ha desorganizado la capacidad para el pensamiento verbal.
Siguiendo una línea argumentativa semejante, pero innovadora, aparece la teoría de Ute Rupprecht-Schampera (1995). La histeria se produce tras un fallo en la construcción de la relación triádica, por el fracaso de la función parental auxiliar: el padre no supone apoyo suficiente para superar una relación hijo/a-madre excesivamente absorbente, dominada por el miedo, la depresión o el odio. Tizón (2004), por su parte, habla de una función materna abrumada por la angustia que trasmite de forma catastrófica pero aparentando, desde su narcisismo, tener la panacea contra la angustia, trasmitiendo el doble mensaje de la angustia y de que todo está controlado, algo completamente falso. El conato de rebeldía que esta paradoja puede provocar en la persona explica la dinámica por la “falta de reconocimiento”, que apuntara Benjamin (1995). A menudo una salida ante la humillación es el disfraz que se asume la histérica (y el histérico), incorporando el rol que se asume de ella. Parafraseando a  Bromberg (1998), diremos que el histérico es alguien que recorre la vida pretendiendo ser quien realmente es. Al mismo tiempo, dentro del histérico grave hay un bebé que se siente no querido y busca un “pecho firme” al que agarrarse (Tizón, 2004).
La "regresión" al modo diádico es un fenómeno típico en los sujetos con estructura límite, según Ruprecht-Schampera (1995). Ahora bien, si la relación triádica se da desde el origen, no se puede decir propiamente que haya una regresión sino un deterioro. El histérico, en la conversión, utiliza el cuerpo de forma temporal como objeto sustitutorio (del padre auxiliar). El enfermo psicosomático, en cambio, lo utiliza de forma permanente, sustituye al objeto primario.
En el DSM-IV se define al trastorno límite como un trastorno caracterizado por un control de impulsos, autoimagen, estados de ánimo y relaciones interpersonales inestables. Los sujetos que padecen este trastorno intentan desesperadamente evitar el abandono, tienen problemas en la definición de su autoimagen, impulsos autodestructivos, sentimientos crónicos de vacío y aburrimiento así como reacciones de enfado inapropiadas e incontroladas. También experimentan brevemente ideación paranoide o estados disociativos como respuesta al estrés y relaciones que oscilan de forma extrema entre la idealización y la devaluación. Pero también, añadimos nosotros, entre la autoidealización y la autodevaluación. 
En la literatura clínica actual se considera que la patología límite es un síndrome clínico bien diferenciado – el trastorno límite de la personalidad (TLP) – la realidad, sin embargo, no es tan simple, pues el concepto de “límite” o “borderline” conlleva importantes problemas de definición. Estos problemas proceden, en parte, de la naturaleza proteica del trastorno – sólo comparable quizá en su variabilidad con la personalidad histérica – como ejemplifica de manera paradigmática su “estable inestabilidad” (aportación de Melitta Schmideberg, la hija de Melanie Klein). Lo límite, como era de esperar, transpira una naturaleza de indefinición, confusión, transición a caballo entre modos de funcionamiento y estados dispares. Una muestra de esta indefinición es sin duda la separación de dos formas de TLP en el sistema ICD de la OMS: el límite-límite y el impulsivo. Un individuo que padece un brote esquizofrénico en respuesta a una separación puede ser mal diagnosticado como padeciendo un trastorno límite en el que se ha provocado una extrema “depresión por abandono”, y viceversa: individuos con una organización límite de la personalidad a menudo son tomados por esquizofrénicos cuando buscan ayuda con ocasión de un importante malestar y una desorganización causados por una separación.
Frente al debate de si lo borderline es una estructura o un modo de funcionamiento, parece acertada la posición de Luigi Cancrini (2007) – desde la perspectiva sistémica-familiar- quien se decanta de forma decidida por la segunda opción. Ahora bien, también es posible entender las estructuras como modos de funcionamiento, en la medida que aceptemos la idea de que su frontera es difusa y porosa; se puede pasar con mayor o menor facilidad de una a otra. Dicho de otro modo, los individuos (y los grupos) tienen a su disposición una serie de patrones de comportamiento que pueden variar dependiendo de las circunstancias. Lo “límite” se nos muestra así como una dimensión de gravedad en cualquier trastorno de la personalidad, aunque suponga una estructura neurótica.
El término “límite”, cuando es utilizado por clínicos psicoanalíticos para denotar el nivel de severidad, tiene un sentido diferente de cómo se lo usa en el DSM, en el que sólo un tipo de organización límite (la manifestación más histriónica y dramática de este nivel de severidad) recibe el diagnóstico de TLP. Algunas investigaciones han identificado un tipo anaclítico, de paciente límite, afectivamente lábil y fuertemente dependiente, que se aproxima al TLP del DSM-IV así como a ciertas formas graves de trastorno histriónico de la personalidad. Frente a este sitúa un tipo introyectivo, tendente al estado sobre-ideacional, caracterizado por el aislamiento y el retraimiento social, que muy probablemente recibiría los diagnósticos DSM-IV de trastorno de la personalidad paranoide, esquizoide, u obsesivo.
Ahora bien, la sensación de ‘futilidad’ de los trastornos límite es una actitud de indolencia que el histérico puede adoptar en su múltiple representación de papeles. Cabrera Abreu (2002) dibuja una situación de gran proximidad entre ambos cuadros.  Desde posturas en apariencia tan contrapuestas como la psiquiatría biológica y la crítica feminista, se ha proclamado que los casos de trastorno límite de la personalidad “puros” son inexistentes y que la mayoría de las pacientes examinadas podrían ser diagnosticadas de síndrome de Briquet (uno de los trastornos clásicos en el espectro de la histeria). Es decir, se podría decir que el equivalente moderno de la histeria es el TLP. En conclusión, tal vez la histeria nunca ha desaparecido o se redescubre en forma de TLP.
Comparación entre el trastorno límite de la personalidad (TLP) y la personalidad histriónica (PH):
TLP
PH
1.     impulsividad
2.     relaciones intensas pero inestables
3.     enfado intenso e inadecuado
4.     trastorno de la identidad
5.     inestabilidad afectiva
6.     esfuerzos frenéticos para evitar el abandono
7.     amenazas de suicidio
8.     sentimientos crónicos de vacío y aburrimiento
1.     busca ser el centro de atención
2.     sexualmente seductor  o provocador
3.     expresión emocional superficial y rápidamente cambiante
4.     utiliza permanentemente el aspecto físico para llamar la atención sobre sí mismo
5.     autodramatización, teatralidad y exagerada expresión emocional
6.     Sugestionable

Resumimos en el cuadro los rasgos que habitualmente se atribuyen en los sistemas oficiales al TLP y a la PH. Con letra negrita intentamos subrayar aquellos rasgos que se podrían atribuir a uno y otro cuadro: TLP: [1, 2, 3, 5 y 6]; PH: [1, 3, 5 y 6]. Ahora bien, los trastornos de la identidad y los sentimientos crónicos de vacío y aburrimiento del límite no son imposibles de hallar en sujetos histéricos alterados o “deprimidos”, mientras que las amenazas de suicidio o automutilaciones son más exclusivas del TLP en la segunda parte de la frase, porque amenazas de suicidio como forma de manejo ambiental son frecuentes en histéricos graves. Frente a eso, hemos puesto en cursiva los dos rasgos que nos parecen más exclusivos de la PH  [2 y 4], con lo que queremos decir que si se nos presenta un paciente con comportamiento límite pero, al mismo tiempo, aparece seductor y provocador y utiliza su aspecto físico para llamar la atención, probablemente se trate de un histérico grave. Finalmente, a nuestro entender el rasgo 8 del TLP – sentimientos crónicos de vacío y aburrimiento –es bastante difícil de valorar y no es infrecuente en el histriónico que se queja del escaso interés de su vida. Finalmente, los trastornos de la identidad del TLP  son frecuentes en PH graves.
No me gustaría terminar este debate diagnóstico y terminológico sin afirmar que todo esto sólo se justifica si sirve para intentar comprender mejor a nuestros pacientes y comprendernos a nosotros mismos y, al mismo tiempo, pone en cuestionamiento la utilización de un esquema clasificatorio rígido. Sigo pensando que la diferenciación de patrones de personalidad es útil, siempre y cuando admitamos la extremada complejidad del asunto.