fin de curso 2009-2010

Ramon Riera cerró el curso 2009-2010 del Master sobre Psicoterapia Relacional que se viene desarrollando durante los últimos cuatro años en nuestra sede de Ágora Relacional, con una espléndida comunicación sobre neurociencia, psicoterapia y enfoque relacional que llevaba por título "Perspectivas actuales del proceso de cambio: La conexión emocional".

EL PRINCIPIO DE VERACIDAD

Freud recomendaba al analista mostrar sólo aquello que le es mostrado y comparaba esta actitud con la función de un espejo, metáfora que ha tenido un importante éxito en la historia del psicoanálisis. Se ha aludido a ella con frecuencia como garantía de la neutralidad del terapeuta y confirmación del principio de abstinencia; según este principio un alivio prematuro de los padecimientos del analizado entorpecerá la buena marcha del tratamiento, que a partir de ese momento no proporcionará más que mejoras parciales y pasajeras. Se supone que la frustración analítica, producida por el principio de abstinencia, lleva al sujeto a adoptar modelos de conducta del pasado, cada vez más “seguros” (la transferencia). Finalmente, la progresión del tratamiento permitirá abandonar esas conductas arcaicas y alcanzar una etapa de retorno a la madurez y progresiva independencia.
Sin embargo, como viene señalando desde hace tiempo el psicoanálisis relacional, ninguna persona puede ser una pantalla totalmente en blanco. Fairbairn en los años cincuenta ya era de la opinión de que el terapeuta es algo más que una pantalla sobre la que el paciente proyecta sus fantasías, o un instrumento neutro para la técnica interpretativa; su personalidad y sus motivos suponen una contribución significativa al proceso terapéutico.
La tradición psicoanalítica predominante presentaba la neutralidad y el principio de abstinencia como algo irrenunciable, unido a la inevitable asimetría que traza la situación analítica, entre un terapeuta, previamente analizado, conocedor y controlador de su inconsciente, y un paciente desconocedor absoluto de sus motivaciones profundas, que debe rendirse ante el criterio del primero. Como advierte Ávila, la neutralidad y la asimetría extrema son las que hacen surgir fenómenos notables de transferencia que desgraciadamente dejan fuera de nuestro campo de observación lo que es la auténtica relación terapéutica.
Desde la actual psicología del self, en lugar del principio de “abstinencia” se prefiere hablar de “responsividad óptima”. El terapeuta que funciona en el registro de la responsividad óptima tiene en cuenta tanto los marcadores o señales que el paciente da de lo que espera de las respuestas del terapeuta, como las reacciones del paciente a las respuestas percibidas. Estas señales, presentes desde los primeros contactos, dan información muy valiosa sobre las necesidades de relación (“objeto sí mismo”) que no han sido satisfechas por los cuidadores anteriores. La relación terapéutica debe entenderse como una segunda oportunidad para el desarrollo emocional, dentro del proceso analítico, como una relación desconfirmadora de lo patógeno, con las características de un vinculo fundante complementario (en el sentido de la teoría vincular)(Ávila). Cada paciente y cada momento terapéutico requerirá un grado diferente de responsividad por parte del terapeuta, que evite en todo momento los riesgos de explotación del paciente o de satisfacción narcisista del terapeuta.
La fusión de los conceptos de neutralidad y abstinencia puede haber contribuido a crear una imagen estereotipada del analista rígido y reservado, pero se trata de una interpretación equivocada de lo que Freud realmente sugería, error producido al tomar un principio por una regla (Killingmo). La idea de la abstinencia, como principio general y como instrucción respecto a la conducta social, ha provocado una gran confusión debiendo ser reubicada en su papel de principio general y rechazarse definitivamente su vinculación con la imagen del analista frío y carente de empatía.
Quería traer a colación dos anécdotas de Ralph Greenson, psiquiatra norteamericano de origen suizo que se hizo famoso como psicoanalista de Marilyn Monroe y de otras estrellas de Hollywood de la época. También aportó importantes textos sobre técnica analítica – desde la posición clásica de la psicología del yo - que todavía pueden leerse con gran provecho. La primera anécdota se puede localizar en su libro sobre Técnica y Práctica del Psicoanálisis, en el capítulo que dedica a la técnica del análisis de la transferencia. Nos cuenta el caso de un paciente que entró en lo que denominaríamos una fase de impasse, se volvió más callado y huraño y sólo colaboraba formalmente con la labor analítica. Finalmente un día confesó su frustración por haber querido adoptar posturas políticas liberales, más cercanas a las preferencias demócratas de Greenson, cuando él era un republicano convencido. Sorprendido por esta observación, Greenson le preguntó cómo es que había llegado a la conclusión de que él era de preferencias demócratas, a lo que el paciente respondió, más o menos, que cuando decía algo positivo de un político republicano, él siempre le pedía asociaciones, y que cuando decía algo negativo, callaba como asintiendo. Igualmente, cuando atacaba a Roosvelt le pedía asociaciones, para ver a quién le recordaba, mientras que los comentarios positivos eran aceptados sin réplica. Esta historia ilustra la idea de que el paciente es un intérprete, muy a menudo acertado, de la experiencia del analista.
De la segunda anécdota de Greenson a la que quiero aludir no me es posible citar la referencia pues fue comentada recientemente por el gran maestro Joan Coderch en una conferencia. La historia, tal como nos la contó, trata de una paciente permanentemente molesta y quejosa de la vida y de las personas de su entorno, siempre se sentía dolida y perjudicada y se expresaba de forma monótona en su letanía ante el analista. Un día interroga a Greenson si no le parece que es muy pesada en su continuas quejas y ataques, a lo que éste respondió que sí, que realmente era pesada. La paciente, muy asombrada, le preguntó si le parecía correcto y educado responderle de esa manera. Greenson argumentó entonces que ella le había preguntado y él no había hecho más que responder con la mayor sinceridad. Este profesional no estaba en absoluto cercano a las corrientes relacionales, pero considero que su comportamiento era el requerido desde un punto de vista ético.
Estos dos ejemplos, y otros recogidos a lo largo de mi experiencia como terapeuta, me llevan a proponer el PRINCIPIO DE VERACIDAD, para categorizar la conducta de Greenson en el segundo caso y una actitud que entiendo apropiada se trabaje desde el enfoque terapéutico que se quiera. Este principio vendría a decir que el paciente debe ser atendido de manera prudente pero lo más veraz posible, dentro de la razonable firmeza que podamos tener en esos conocimientos, cuando inquiera sobre aspectos de su propia personalidad. Y esta intervención deberá ser antes descriptiva que interpretativa. Ya en un plano más comprometido con el enfoque relacional, diré que a menudo también me parece indicado responder a cuestiones que tienen que ver con mis propias opiniones o creencias sobre cuestiones fundamentales, como pueda ser mi orientación teórica en psicología y psicoanálisis al igual que, sin entrar en detalles, cuando se trata de religión o política, y entiendo que una buena disposición a la ayuda sólo puede partir de mantener posiciones moderadas y tolerantes en estos dominios. Ahora bien, con frecuencia es un ejercicio fecundo, incluso pasmoso, preguntar antes al paciente qué idea previa se hace él respecto a nuestra postura.
Los libros sobre técnica y la supervisión nunca serán el referente definitivo ni más importante que guíe nuestra labor, sino que – parafraseando de nuevo a mi amigo Alejandro Ávila - son las historias que vivimos con nuestros propios pacientes las que nos deben mover a la reflexión sobre la posición que ocupamos en nuestro trabajo y en qué medida somos sólo o principalmente instrumentos de una cura que opera desde la neutralidad o agentes de un proceso complejo que se despliega en un horizonte de relación, implicación y mutualidad. Aventurarnos más allá de la neutralidad y la abstinencia, con el debido respeto a la individualidad de nuestros pacientes y de nosotros mismos, no sólo no nos ha traído las nefastas consecuencias que algunos auguraban, sino que nos ha abierto un panorama de gran riqueza teórica, técnica y humana.

SOBRE EL 'ENACTMENT'

La reciente lectura de un magnífico artículo sobre el 'enactment', escrito por el colega chileno André Sassenfeld y publicado en la revista on-line Clínica e Investigación Relacional (2010, 4, 1, 142-181), me anima a escribir esta breve nota sobre un concepto relevante. Retomo también algunos contenidos de un artículo que publicó el colectivo de estudio con el que me reúno (GRITA) hace tres años, que trataba de la 'terceridad'.
Empezando por la propia traducción al castellano, en aquel momento propusimos 'acción o puesta en escena intersubjetiva' para 'enactment' que, como se observará, es una expresión un poco larga. Yo personalmente defendí 'puesta en acción' pero algún compañero me señaló la fácil confusión con el clásico 'acting-out'. De hecho después me encontré con un comentario de Otto Kernberg (2004, Controversias contemporáneas de las teorías psicoanalíticas) en el sentido de que el 'agieren' de Freud no se corresponde con 'acting out' sino con 'enactment'. No obstante, como se verá, una vez acuñado el 'acting-out' su significado es (radicalmente) diferente al del 'enactment' del análisis relacional contemporáneo. Sassenfeld propone 'escenificación' aunque utiliza con profusión el término directamente en inglés.
Pero ¿Qué entendemos por 'enactment'? Es una escena en la que el paciente "arrastra" al analista a actuaciones que hacen posible que paciente y analista vivan una experiencia de actualización intersubjetiva de las relaciones de objeto. Es una actuación, por ambas partes, espontánea y favorecedora del crecimiento. Es una escena breve y de intensa carga emocional, en la que ambos actúan, y que a posteriori adquiere un valor y sentido funcional al vínculo terapéutico y al proceso de cambio, sobre todo en la medida en que es reconocido y explorado por ambos en la mutualidad de experiencia que ha implicado.
A partir de los años setenta, con J. Sandler, se empieza a considerar el 'enactment' como un hecho inevitable en el trabajo clínico, necesario para la creación de una relación de vínculo, sin por ello perder la neutralidad analítica. Si el paciente propone un rol y el analista no lo actúa, se corta un proceso de forma prematura, lo que es también una actuación de represión, restricción o prohibición del analista. Así pues, haga lo que haga el analista, siempre actúa, escenificando sus propias relaciones internas. El analista es siempre alguien que participa, actúa y luego intenta explicar algo de lo que ha ocurrido entre los dos. Se cuestiona así la idea de un analista que interpreta una realidad en el paciente, desde fuera.
Una mujer de 24 años, acude a consulta con una terapeuta, en plena crisis de ansiedad y muy perdida en muchos aspectos. El comportamiento de padres y hermanos parece de estilo límite. En su casa gritan mucho y le dicen que es una histérica.
Al cabo de unos meses llega a la sesión y comenta a la terapeuta: "Tengo que decirte que ya no grito en casa."
T: ¿Y eso?
P: Por algo que me dijiste tú y me hizo pensar.
T: ¿Yo dije algo? (la terapeuta no sabe a qué se refiere).
P: Fue un comentario de pasada. No sé de que qué hablábamos y dije que gritaba y me decían que era una histérica descontrolada y yo me sentía fatal. Me preguntaste: ¿Y por qué gritas tanto? Y te dije que porque no me encuchaban. Cuando me fui me vino eso a la cabeza y estuve pensando que daba igual que gritara o no porque no me escuchan en cualquier caso y decidí no gritar, porque no sirve de nada. Ahora ya no me pongo como una histérica. (Sonríe satisfecha).
T: Está bien, muy bien, mejor así.

Este ejemplo tiene la ventaja de no referirse a una situación de emocionalidad extrema, sino que podría haber pasado desapercibida de no haber sido por el efecto posterior. La escenificación se diferencia del 'acting-out' en que se refiere a una relación interpersonal más bien sutil, y no a un comportamiento impulsivo unilateral. La paciente provoca en la terapeuta una respuesta - la terapeuta la escucha - algo que no consigue de su familia, aunque no propiamente gritando, sino hablando de sus gritos. Lograr el interés del otro, algo que en algún momento del pasado perdió, le permite superar un estilo poco efectivo.

TRANSFERENCIA Y RESISTENCIA

“La posibilidad de que el otro tenga razón es el alma de la hermenéutica” (Hans Georg Gadamer).
En 1914 (Historia del Movimiento Psicoanalítico) Freud planteó ciertos criterios de delimitación entre lo que es y lo que no es psicoanálisis. Dijo que el psicoanálisis es una tentativa por hacer comprensibles dos hechos: la transferencia y la resistencia. Toda investigación que reconozca estos dos hechos, añade, será psicoanálisis aunque alcance resultados diferentes a los del fundador. Es de suponer que igualmente habría que incluir el postulado del psiquismo inconsciente y la teoría sexual de las neurosis.
Desde la perspectiva clásica, la “transferencia” es el fenómeno consistente en trasladar las imágenes o representaciones del pasado, y las emociones asociadas, a la relación actual. Dicho fenómeno ha sido tomado en la práctica, de forma más o menos explícita, como la producción por parte del paciente de una representación errónea de la realidad, más aún (véase el “Caso Dora”), como una equivocación de ‘la’ paciente en contraste con la representación correcta del analista varón. Analista y paciente, “entes flotantes” que se influyen sin entrar en relación (Ávila). Cuando se sustituye el modelo cartesiano subyacente por la idea de que lo que la persona actúa en la práctica son esquemas de funcionamiento (externos) y no imágenes (internas), hay que proclamar que los esquemas se activan y no se trasfieren.
¿Qué hacemos entonces? ¿Eliminamos el concepto, simple y llanamente? Opino que no vamos a cambiar de forma radical e inmediata los hábitos de expresión que nos llevan a hablar frecuentemente de “transferencia”, al igual que de “contratransferencia” y de “resistencia”; bastante tenemos si logramos ver algo claro a través de la maraña. Quizá sea más sugerente afirmar que la transferencia es una forma de organizar el presente según la experiencia del pasado (Velasco, Coderch), en el campo de interacción entre, básicamente, terapeuta y paciente, sin olvidar las relaciones externas a la sesión analítica. Igualmente creo que seguiremos empleando el término “transferencia” cuando más rígido sea el estilo relacional del paciente: el objeto externo es tratado como un objeto interno o, mejor dicho, la persona con la que nos relacionamos ahora es tratada siguiendo los patrones que utilizábamos en el pasado con otras, sin atender a las variaciones ostensibles.Por tanto, la interpretación de la transferencia, en la situación analítica, no es suficiente para producir un cambio, es necesario que la relación con el terapeuta se desarrolle hasta convertirse en una relación real entre dos personas (Fairbairn). La tarea del analista es paradójica, no consiste en aceptar o en rechazar el ser un objeto, sino en aprender del paciente cómo convertirse en un objeto utilizable por él (Winnicott).¿Quiere esto decir que no hay que interpretar la transferencia? Seguramente lo que significa es que hay diferentes formas de transferencia. A parte de advertir que puede ser más rígida o más flexible, resultará útil la distinción de Killingmo entre transferencia de conflicto y transferencia de déficit. La primera sería aproximadamente equivalente a la transferencia freudiana – inconsciente, reprimida e interpretable -, mientras que la transferencia por déficit no está cargada con un contenido representacional específico, hace referencia a la repetición de necesidades dirigidas hacia objetos cuyas representaciones no han sido internalizadas. Posiblemente la transferencia a la que se refieren preferentemente Fairbairn y Winnicott, de especial relevancia para el paradigma relacional, es la que se sustenta en el déficit.Por otra parte, para interpretar correctamente un texto es preciso hacer transparente la propia situación hermenéutica, para que nuestros “prejuicios ilustrados” no actúen de forma imperceptible y oculten el texto. La interpretación se integra en un círculo, el círculo hermenéutico, dirá Gadamer, pues todo entender está condicionado por una historia previa del diálogo, por una motivación o un “prejuicio”, que debemos entender como un juicio previo, inevitable, no obligatoriamente en un sentido peyorativo. No existe una comprensión pura y objetiva del sentido. En todo intento de entender nos incluimos ya a nosotros mismos, pero el entender es siempre la continuación de un diálogo que ya había comenzado antes de que llegáramos nosotros.La transferencia, como ya se puede suponer, debe dejar de considerarse un fenómeno exclusivo del paciente, que se proyecta, por decirlo así, entero sobre el terapeuta. Estamos hablando más bien del espacio analítico, un área intermedia entre la realidad de quien es el terapeuta y las proyecciones y fantasías del paciente, pero que también es un campo co-creado por ambos. Este campo puede ser usado como espacio de juego y creación de una nueva relación. Seguramente un paso decisivo para llegar a esta concepción relacional fue la recuperación del concepto de “contratransferencia”, a partir de los años cincuenta, gracias a un importante artículo de Paula Heimann, reconociendo que la contratransferencia del analista es parte esencial de la relación analítica.Pasemos ahora a la resistencia. El término “resistencia”, si se piensa sólo en la resistencia del paciente, es una justificación del punto de vista del analista. La resistencia es una evitación o la interferencia en el aquí y ahora del allí y entonces. Este punto de vista, incorporando la necesidad de comprender tanto el pasado como el presente, ha llevado a algunos pensadores contemporáneos a proponer que es la resistencia, y no la transferencia, la que es co-construida. La mejor forma de evitar una influencia coercitiva no es eliminar los propios valores y visión de la realidad, sino hacerlos lo más explícitos posible. El objetivo del tratamiento analítico es, dice Renik, proporcionar un beneficio terapéutico aumentando la autoconciencia del paciente. Por lo tanto, resistencia será todo aquello que interfiera con este incremento de la autoconciencia. Sugiere también Renik que para que la interpretación de la resistencia sea una auténtica técnica de comprobación de hipótesis, se debe dirigir a hechos observacionales, que estén igualmente disponibles para paciente y terapeuta y en los que ambos estén de acuerdo. Es una tarea científica común a ambos. Pero, mucha atención, una de las resistencias más formidables es la de un análisis sin dirección: el paciente dice lo que le viene a la mente y el analista le ofrece sus reflexiones, pero sin que ninguno de los dos se plantee hacia donde va el proceso. El análisis es una tarea dirigida a fines (el aumento de la autoconciencia).Cuando la resistencia está asentada de forma predominante en el paciente conviene, no obstante, valorarla desde una respectiva relacional. Bromberg, traduce la resistencia del paciente de esta manera:“Estoy aquí porque tengo problemas, pero no necesito que se me salves de estos problemas, aunque lo parezca. Sin embargo, tengo toda la esperanza de que intentes “curarme” y haré todo lo posible por que fracases. No tengo una enfermedad, soy mi enfermedad y no te permitiré que me cures de ser quien soy”.Al analizar la resistencia, añade Bromberg, no nos dirigimos a “contenidos” de la mente sino de la estructura disociativa de la mente como tal (“yo” y “no yo”), a esto es a lo que se dirige fundamentalmente la resistencia la mayor parte del tiempo de tratamiento. Esta idea me hace pensar que la resistencia tiene más que ver con la patología del carácter, y así entendemos el consejo de Wilhelm Reich de que el análisis de las resistencias debe preceder al de los “significados”. La resistencia de carácter es indirecta: cortesía, sumisión, etc.; no se expresa en el contenido del material sino formalmente, en la afectación general típica, en la forma de hablar, de andar, en la mímica y en las maneras y hábitos peculiares.Conservemos o desechemos los términos tradicionales del psicoanálisis, como transferencia y contratransferencia, desde el psicoanálisis relacional se están acuñando conceptos nuevos que, como herramientas teóricas, permitirán acceder y desarrollar la relación terapeuta-paciente. Conceptos como “enactment”, “momentos ahora”, “responsividad”, “mutualidad”, “terceridad” forman parte de esta nueva panoplia técnica que ahora me limito a nombrar.

POSICIÓN ESQUIZOIDE, POSICIÓN CONFUSIONAL

Me voy a ocupar ahora de las posiciones de la teoría kleiniana junto con los aportes relevantes de Fairbairn. Introducimos la posición “confusional” que junto con la esquizoide, más clásica, cubre el espectro de las personalidades narcisistas y límites, con una denominación un tanto difusa, o de las estructuras límite de la personalidad, en el sentido de Kernberg (límite alto y límite bajo).

Se trata de asuntos que guardan cierta relación con las clasificaciones diagnósticas y requieren cierto preámbulo. Considero que las categorías construidas para clasificar las manifestaciones psicopatológicas no deben entenderse como listas cerradas de elementos, sino como ejemplares prototípicos de casos, no han de aplicarse como la asignación de un compartimiento estanco. Y, aunque defiendo su utilidad, tendría que evitarse con cuidado la tendencia clásica que asigna la enfermedad al individuo como entidad aislada. El trastorno se produce en un contexto familiar y, como se dice desde la teoría sistémica, es ese contexto en su totalidad el que se ve implicado, y no solo uno de sus elementos. Por otra parte, el aspecto que más me interesa del posible trastorno es la estructura de la personalidad, entendida como conjunto de patrones de comportamiento cuyo nivel de lectura privilegiado es la relación interpersonal. La personalidad es lo que hacemos en compañía de los otros, estén o no estén físicamente presentes, es nuestro estilo, nuestra forma de estar en el mundo. Hace años propuse, desde una perspectiva clínica, definir la personalidad como aquello que queda cuando eliminamos los síntomas, ahora añadiré que la personalidad también consiste en el significado particular de esos síntomas en el contexto social.

Klein toma el término “esquizoide” de Fairbairn para hablar de posición “esquizo-paranoide”. Antes había utilizado la denominación “posición paranoide”, identificado “paranoide” con “persecutorio”, pero sin elaborar mucho el concepto. Para Fairbairn, la patología esquizoide proviene de una fijación a la etapa oral primaria (incorporativa y pre-ambivalente) y los estados maníaco-depresivos a la etapa oral secundaria (ambivalente), con la aparición de los dientes y la posibilidad de morder. El niño pre-ambivalente cree que su amor es rechazado cuando su madre lo frustra, dando lugar al sentimiento de futilidad, más profundo y absoluto que la desesperación melancólica. Ahora bien, la posición esquizoide que define Fairbairn es realmente esquizoide (no paranoide) y muestra la alienación. La posición esquizo-paranoide de Klein (que excluye la ambivalencia) es primariamente paranoide y secundariamente esquizoide, debido al odio. Según Grotstein – psicoanalista de Los Ángeles - mientras que la posición esquizoide de Fairbairn se encuadra en una teoría sobre el déficit primario, afirmación con la que estoy de acuerdo, su posición depresiva se basa en una teoría de la melancolía, como la de Freud y Klein, una teoría del conflicto que recoge los resultados en la fantasía del niño por los supuestos ataques al pecho.
Fairbairn afirma que cierto grado de disociación está siempre presente en el fondo del psiquismo, y enumera una multitud de fenómenos esquizoides que se manifiestan en la clínica, entre ellos la despersonalización y la sensación de irrealidad. Estas actitudes y fenómenos están presentes, según él, con mayor o menor intensidad en una gran variedad de sujetos, desde los esquizofrénicos puros, la personalidad psicopática de tipo esquizoide, el carácter esquizoide – rasgos esquizoides marcados pero no psicopáticos – y los estadios esquizoides pasajeros o “islas esquizoides”. La necesidad de amor, en todos estos estados queda oculta bajo una máscara de distanciamiento y apatía emocional. La futilidad es el afecto característico de muchos trastornos esquizoides y puede provocar el diagnóstico de alguna forma de depresión.

Melanie Klein consideró en alguno de sus trabajos iniciales la posibilidad de la posición maníaca relacionada con la omnipotencia y con la renegación (no ver cierta parte de la realidad externa). Pero eliminó esta posición por carecer, en su opinión, de una angustia específica, pues o bien el yo busca refugio contra la melancolía (posición depresiva) o contra un estado paranoico que no es capaz de dominar. Atribuye a la posición esquizo-paranoide la mayoría de los mecanismos maníacos: el control omnipotente de los objetos malos, la idealización, la negación de la realidad psíquica. La idealización del objeto es más bien una reacción de protección ante los temores persecutorios que una relación propiamente amorosa.

La perspectiva vincular introduce la necesidad de una posición intermedia entre la esquizo-paranoide y la depresiva, que es la que denominamos “posición confusional”, que comparte elementos con una y otra, y se caracteriza por la oscilación: entre un self megalomaníaco (cercano a lo esquizoide) y un self disminuido (cercano a lo depresivo). Utiliza los mecanismos maníacos (base de la contrafobia), la renegación, el desplazamiento fóbico y una idealización menos extrema que en la posición esquizo-paranoide. Resumimos las tres posiciones, cuatro si incluimos la “aglutinada” (la del período simbiótico) recogiendo las aportaciones kleinianas y de la psicopatología vincular (Kesselman, Caparrós, Rodríguez Sutil).

POSICIÓN AGLUTINADA: Fusión biológico-social, Protosujeto.

P. ESQUIZOIDE: Escisión, proyección, introyección, identificación proyectiva, repudio, idealización primitiva. Sujeto premoralmente bueno (narcisismo). Objeto parcial (bueno-malo).

P. CONFUSIONAL: Los mecanismos anteriores más renegación, reparación (fallida), defensas maníacas (contrafobia), idealización y desplazamiento de las pulsiones. Sujeto confuso y alternante (dilatado-disminuido). Objeto ideal (bueno-malo-confuso).

P. DEPRESIVA: Los mecanismos anteriores más denegación, reparación, inhibición de la agresividad y desplazamiento de las pulsiones. Sujeto (moderadamente) disminuido. Objeto total (respetado pero reconociendo sus defectos).


Se puede atribuir a la posición esquizoide los elementos persecutorios del superyo (proyectados al exterior), a la confusional el ideal del yo (inalcanzable, interno y externo) y a la depresiva el superyo moral (introyectado, pero también los mecanismos de defensa ante el mismo). Pero cuando Klein y su discípulo Rosenfeld aluden a los “estados confusionales” piensan estar ocupándose de fenómenos esquizoides. También registra Klein un fenómeno corriente en nuestra observación de pacientes de la posición confusional: la evitación del éxito para no arruinar con la competencia y la envidia al objeto bueno pobremente integrado. La separación entre el individuo y el objeto puede ser borrosa y crear confusión.

El mecanismo psicopatológico que predomina en estos sujetos es el de fobia-contrafobia. La angustia de fondo es confusional, es decir, caracterizada por no distinguir si el peligro procede del interior o del entorno y por una no nítida discriminación entre el yo y el no-yo en el plano emocional. En las personalidades de la posición confusional la ansiedad es un síntoma sobresaliente y una experiencia intensa, siendo la crisis de angustia más frecuente que en otras estructuras, también como "miedo al miedo": temor a sonrojarse, llorar o ponerse nervioso y que los demás descu­bran su estado. Predomina el sentimiento de vergüenza, más que la culpa, y el temor al ridículo, por los actos realizados, por no haber sido capaz de cumplir el papel grandioso que le viene asignado (el del ideal del yo). La huida o el ataque, ya sea libidinal o agresivo, se produce como una explosión de los impulsos bloqueados. Con frecuencia es una huida guiada por una autoimagen hipertrofiada (yo megalomaníaco), para a continuación pasar a una fase casi depresiva, con intentos reparatorios fallidos. Se trata del mecanismo fobia-contrafobia que, a mi entender, supone la identificación más o menos breve del yo con el ideal del yo o, dicho de otra forma, una regresión efímera a la posición de omnipotencia propia de lo esquizoide.

Como ejemplos clínicos pondremos el joven tímido que un día “no puede más” y confiesa su amor, con gran emocionalidad, provocando la alarma en la otra parte. Otro es el de la persona con gran angustia para hablar en público pero que un día reniega su incapacidad y se mete de lleno en la situación; o el soldado que no soporta la angustia de permanecer en la trinchera, esperando tal vez la muerte, y se lanza al enemigo con el riesgo de convertirse en héroe o, más probable, de morir acribillado sin más. Frases típicas: “fue la gota que colmó el vaso”, “reconozco que estuvo mal, pero no lo pude soportar más”. Estas situaciones, y similares, se resuelven, en el mejor de los casos, con una crisis aguda posterior con intensa sensación de ridículo. Suelen vincularse de manera estrecha con personalidades fuertes que les “doten” de estructura, en especial obsesivos, mientras que con el histérico mantienen idilios breves o relaciones de media distancia.

SARAMAGO

Recientemente he leído una novela de José Saramago, Todos los Nombres, y me he encontrado con este bonito texto que ilustra mejor la idea de lo relacional - en especial el concepto de "terceridad" - que muchas sesudas exposiciones:

Comenzaré preguntándole si sabe cuántas personas forman un matrimonio, Dos, el hombre y la mujer, No señor, en el matrimonio existen tres personas, está la mujer, está el hombre y está lo que llamo tercera persona, la más importante, la persona que está constituida por el hombre y la mujer juntos,(...)

FERENCZI Y FAIRBAIRN EN LOS ORÍGENES DE LA TÉCNICA RELACIONAL

La psicoterapia siempre será un proceso de influencia mutua e, inevitablemente, asimétrica, por la especial responsabilidad y autoridad del terapeuta. El concepto de mutualidad, según Lewis Aron, no incluye simetría o igualdad. Esto libra, en mi opinión, a los seguidores del enfoque relacional de las tentaciones de análisis mutuo que durante cierto tiempo confundieron a Ferenczi, con resultados poco favorables. Precisamente Sándor Ferenczi, en tiempos supuesto delfín de Freud pero luego durante tantos años ignorado, debe identificarse como el antecedente directo de la técnica relacional. Fue él quien se atrevió a plantear cuestiones incómodas como la del traumatismo intra-analítico, y la relación de esclavitud analítica en la que la terapia analítica se puede convertir. Para estos y otros asuntos relacionados con el psicoanalista húngaro recomiendo los trabajos publicados en castellano por José Jiménez Avello, aunque siempre es más recomendable asistir también a sus exposiciones orales.

En la época de la “terapia activa”, a comienzos de los años veinte, Ferenczi había reconocido que, a veces, es preciso ayudar al paciente a tomar una decisión cuando es urgente y todavía no se halla preparado. Pero el terapeuta debe percatarse de que no está actuando como psicoanalista en un sentido estricto y que se pueden derivar modificaciones de la transferencia, a veces un reforzamiento de la misma. Habrá que incitar a un paciente a superar su incapacidad casi fóbica a tomar una decisión, lo que puede ayudar a resolver los bloqueos afectivos y facilitar el acceso a un material inconsciente, inaccesible hasta entonces. Es muy prudente en sus consejos técnicos, por ejemplo, no se le debe decir al paciente que esta experiencia le curará de inmediato. Cuanto se supera el estancamiento, el terapeuta debe volver rápidamente a la receptividad pasiva, pero, opina, es exagerado decir que nunca se deben dar consejos. Y sugiere que la técnica activa ha sido utilizada siempre de facto, aunque sin nombrarla. Una forma de intervención activa habitual es fijar un término al análisis. Hace no mucho se ha comentado (Summers) que la acción es un elemento crucial en la terapia, no una desviación, pues formular proposiciones ya es una manera de “hacer” – parece que estuviera citando los “enunciados realizativos”.

Años después, Ferenczi introducirá conceptos que anticipan aspectos técnicos del enfoque relacional, como son “elasticidad”, “tacto” y “empatía”.

Quizá fue Ronald Fairbairn, en los años cincuenta, el primero en manifestar su descontento con el distanciamiento (detachment) como actitud técnica, principio aceptado y preconizado entonces y después por los institutos psicoanalíticos. Hay que tener cuidado de no confundir el distanciamiento con la objetividad de las interpretaciones, pues el distanciamiento sólo tiene un alto valor defensivo para el analista. Igualmente desconfía de que se instituya una duración fija de las sesiones, pero entiendo que debe ser un consejo de flexibilidad y no de arbitrariedad, en otras palabras, la sesión debe tener una duración más o menos fija, pero no interrumpiendo al paciente a mitad de una frase, o del desarrollo de un contenido emocionalmente relevante. Asunto diferente es que esa flexibilidad en algún momento lleve al abuso o favorezca las resistencias, lo que deberá ser evitado y/o interpretado. El uso del diván tiene que ver también con una concepción teórica del tratamiento que impone en el paciente, de forma totalmente arbitraria, una situación traumática. Dicha situación reproduce el trauma infantil en el que el bebé es abandonado sólo y aislado. El requisito de la asociación libre, combinado con la postura recostada, parece un tabú contra cualquier forma de actividad, excepto la expresión verbal. Puesto que las inhibiciones de la actividad constituyen un factor tan importante en la génesis de los síntomas y de las dificultades internas, se plantea la cuestión de si el reforzamiento artificial de dichas inhibiciones, por las condiciones de la sesión analítica, no constituye en muchos casos un serio trauma emocional para el paciente, aumenta su resistencia e, incluso, favorece las reacciones terapéuticas negativas.

Estoy de acuerdo con Fairbairn en que, desde luego, hay pacientes pasivos a los que la posición recostada les proporciona un adecuado escape de la ansiedad que implica para ellos la actividad, y que están dispuestos a explotar la situación analítica en una manera masoquista. Sin embargo, no creo que el rechazo del diván deba tomarse como un requisito del psicoanálisis relacional. Según mi propia experiencia, dependiendo como se use, el diván puede ser un recurso que facilite el proceso de indagación y permita una mayor comodidad a terapeuta y paciente. Pero en mi práctica de psicoterapia psicoanalítica, de una o dos sesiones semanales, cada vez lo utilizo menos. Por el relato de Guntrip sabemos que Fairbairn disponía de un diván en su consulta y que era a veces el paciente el que decidía recostarse en él o sentarse en una silla.

Finalmente, Fairbairn comenta algo en lo que es difícil no coincidir, y es que el paciente, en tanto paciente, debe haber sufrido deprivaciones importantes en su infancia. Es lógico que acuda a la terapia necesitado de aquellas relaciones personales de las que careció. El distanciamiento y neutralidad suponen el sometimiento a una nueva e importante deprivación, que reactualiza la anterior. En muchos momentos, por tanto, la terapia analítica produce una retraumatización.

Frente a los psicoanalistas estrictos que desaconsejan toda actitud interventora ante el paciente, fuera de la interpretación y operaciones semejantes, yo pienso en el caso de un paciente que está a punto de invertir dinero en una operación que tiene todo el aspecto de ser una estafa piramidal, u otros similares. Se necesita adoptar una actitud fría, ya sea por propia convicción o por recomendaciones técnicas, para permanecer callado como terapeuta en esas situaciones.