Rodríguez Sutil, C. (2015). Escisión y disociación. Abriéndonos paso en la maraña. Clínica e
Investigación Relacional, 9 (2): 398‐415. [ISSN 1988‐2939] [Recuperado de www.ceir.org.es]
You cannot
create a very large poem without introducing a more impersonal point of view,
or splitting it up into various personalities. (T.S.Eliot, Essays)
En
este artículo se pretende diferenciar el significado de dos términos
relacionados en psicoanálisis: escisión y disociación. Se busca el origen de
ambos términos dentro de la historia del psicoanálisis descubriendo que son
términos que a menudo se han utilizado de manera intercambiable pero que,
mientras la escisión tiene un sentido más clásico e intrapsíquico, la
disociación es un fenómeno de tipo más relacional. Se ponen ejemplos clínicos
para ilustrar las diferentes formas de la disociación, su relación con el
trauma, y cómo funcionan en diferentes trastornos así como en el enactment.
Palabras
clave: Escisión, disociación, trauma, enactment
This article is intended to differentiate the meaning of two related
psychoanalytical terms: splitting and dissociation. We seek the origin of both
terms in the history of psychoanalysis, finding that these terms are often used
interchangeably but that while splitting has a more classic and intra-psychic
sense, dissociation is a rather relational phenomenon. Clinical examples are given
to illustrate the various forms of dissociation, its relationship with the
trauma, and how they work in different pathological conditions as well as in the
enactment.
Key words: Splitting, dissociation, trauma, enactment
INTRODUCCIÓN
La
escisión (Spaltung, en alemán, splitting, en inglés) es un término que
se ha usado y se sigue usando con profusión en los textos pero que todavía no
está satisfactoriamente definido, en especial si consideramos su solapamiento
con otro término muy utilizado en la literatura inglesa contemporánea,
disociación (dissociation).
Posiblemente una de las razones de dicha dificultad es la inconveniencia de
tomar el mecanismo de la escisión de forma aislada – o “escindida” – del resto
de los mecanismos de defensa, sobre todo primitivos, con los que interactúa. No
hay denegación (Verneinung),
renegación (Verleugung) o repudio (Verwerfung), o incluso represión (Verdrängung), sin que la escisión actúe,
en el amplio sentido de que una determinada realidad, interna y externa, es aislada
del resto y puesta aparte. Una vez separada ya se decidirá – si de una decisión
se tratara - qué hacer con ella:
1.
Separarla de la conciencia
permanentemente (represión), dejando sólo que aparezca como algo negado
(denegación): “En realidad no le quería
decir lo que le dije”, “La persona que aparece en mi sueño no es, desde luego,
mi padre”. Pero también podemos
poner ejemplos más evidentes de intercambio social o como fruto del discurso: “Ya sabéis a quién no quiero nombrar”, “No
soy yo el más indicado para criticar a Pablo”, “Todo aquel que defienda esa
hipótesis es un miserable”.
2.
Mantenerla aparte de la conciencia durante un
tiempo pero asumirla en determinados momentos considerados excepcionales
(renegación): Aunque le dije exactamente
eso no entiendo por qué él se lo tomó así. Se trata de un mecanismo perteneciente
menos al discurso y más a la acción: Me
estoy jugando el presupuesto del mes pero seguro que esto lo puedo resolver en
otro momento… por una copa que me tome no me va a pasar nada…una canita al aire
no es una infidelidad…nuestro padre nos daba palizas tremendas pero nos quería…
lo hago por tu bien.
3.
Expulsarla de la propia conciencia y
depositarla en el comportamiento o el pensamiento de otros (repudio): Le disparé porque sabía que me quería hacer
daño… todos quieren mantener relaciones ilícitas, menos yo… los negros son muy
racistas… me estaba haciendo proposiciones sexuales por la forma en que
levantaba el hombro… si siento calor es porque alguien me está mirando aunque
yo no lo vea.
El
sentido habitual de “disociación” aproxima este término al segundo tipo de
mecanismos enunciados, descrito inicialmente por Pierre Janet. Janet (1889), discípulo también de Charcot, al
que Freud atacó de manera extrema al comienzo de su carrera, justo después de
separarse de Breuer y de abandonar la teoría traumática, consideraba que la
disociación era una fobia a los recuerdos de traumas antiguos, expresada en
reacciones físicas inapropiadas o excesivas. La disociación, como veremos, también
puede ser adaptativa, como reacción a las experiencias traumáticas, cosa que
también sería aplicable a la escisión pero no sin forzar algo su significado.
Freud
propuso el funcionamiento inconsciente como explicación de una serie de
fenómenos psicológicos, por ejemplo los síntomas de la histeria, en especial la
conversión, luego los síntomas en general, mientras que Janet proponía, de
manera más circunscrita, disociaciones hipnoides, “ideas fijas” de naturaleza
“subconsciente”, para explicar los mismos hechos. Ambos habían sido discípulos
de Charcot en París, pero el creador del psicoanálisis dio mucha mayor
extensión a su concepto de “inconsciente”, aplicable a todos los individuos, y
para dar cuenta de otros fenómenos: los sueños, los actos fallidos, y los
síntomas de las demás neurosis (obsesiones, fobias, “paranoia”, etc.).
Sin
embargo, el límite entre consciente e inconsciente, como afirman Stolorow y
Atwood (1992, p. 70 y ss.), es flexible - algo contrario a la concepción
tradicional de “barrera represiva” - , y viene determinado por el contexto
intersubjetivo específico. Lo inconsciente se crea en la relación y es
bi-personal, se establece entre dos o más personas, por lo que también parece
legítimo hablar de un inconsciente grupal, o familiar. Aún el funcionamiento
del psiquismo inconsciente individual es social por naturaleza (Mitchell, 1988;
Lyons-Ruth, 1999).
Los
sistemas múltiples que componen el psiquismo según Wilma Bucci (2003) incluyen dos formatos básicos: el simbólico y
el subsimbólico. Símbolos son aquí entidades discretas que se refieren a otras
entidades y tienen la capacidad de ser combinados para constituir una variedad
infinita de formas. Los símbolos nos son familiares como imágenes y palabras
El procesamiento
subsimbólico tiene un carácter formalmente analógico, su procesamiento es
dimensional y no generado mediante combinación de elementos discretos como las
formas simbólicas. Tiene lugar en su propio formato sistemático y organizado,
arraigado en nuestros cuerpos y sistemas sensoriales, y puede ser
conscientemente experimentado y comprendido pero no es directamente
representable en palabras. Estos procesos subsimbólicos tienen lugar en la
percepción y como formas sensoriales, viscerales, motoras y en todas las
modalidades sensoriales. Se requiere para un amplio rango de funciones, desde
esquiar a tocar música en la forma motórica; en matemáticas y física en su
forma visual, etc. Y por supuesto es dominante en el procesamiento de la
información emocional y en la comunicación emocional: leer las expresiones
faciales y corporales de los demás, percibir los sentimientos y emociones
propias. Conocemos este procesamiento como intuición, la sabiduría del cuerpo,
etc.
La
mayoría de nosotros no ha desarrollado la capacidad de centrar la atención en
este modo de procesamiento, aunque uno a veces puede empezar a aprender a
hacerlo en la meditación y usando mecanismos de retroalimentación. Son procesos
sistemáticos, no caóticos. No están movidos por la realización del deseo;
pueden pensarse y conocerse en el sentido de Bollas (1987) de lo sabido no
pensado. Estos “conocimientos” pueden traducirse a palabras sólo parcialmente;
en gran medida son intraducibles, inefables.
De
forma parecida, Otto Kernberg (1977, 1984, 1992) advierte que aquello que es
subpersonalizado (o submetabolizado), no es reprimido, queriendo acaso decir que no es eliminado por la represión
secundaria. Así, cuando el Yo "retoma" lo no reprimido, dicho en
términos de Kernberg, reinternaliza las representaciones escindidas,
proyectadas y reintroyectadas quiérase o no, con sus cargas de afecto
"crudas", no neutralizadas.
La
línea dominante del psicoanálisis propone, sin embargo, una versión demasiado centrada
en el individuo de los mecanismos de defensa, así como del proceso de enfermar
y de la acción de la terapia. El psicoanálisis relacional busca, en cambio, la
apertura en el paciente de un mayor rango perceptivo de la realidad, dentro de
la díada terapeuta paciente, que permita una evolución desde la disociación –
término preferido al de “escisión” - hasta el conflicto intrapsíquico más
analizable. Véamos un ejemplo.
El novio
oculto
Un paciente
de treinta años que lleva algo más de dos meses en terapia comenta que la joven,
con la que convive desde hace un año, no quiere que su familia sepa que tiene
novio, y menos aún que convive con él. El padre, se dice, no lo soportaría. Un
fin de semana los padres, que viven en otra ciudad, vinieron a visitarla y el
paciente se vio obligado a irse a casa de un amigo durante tres días, pero
sospecha que los “suegros” tuvieron que percibir algo pues dejó un montón de
objetos personales en la casa, sin ir más lejos, en el cuarto de baño. Al
preguntarle cómo lleva esta situación responde que bien, que respeta mucho las
decisiones de ella y que lo acepta.
El terapeuta
le señala que eso podría querer decir que, si realmente está a gusto con su
novia y desea que la relación se prolongue y prospere, parece estar aceptando
de manera sumisa las condiciones que ella impone, pero que seguramente no hay
relación de pareja estable que no suponga un conocimiento mutuo de ambas
familias o al menos que se sepa la situación. Por otra parte, la actitud de
sumisión no parece encajar con los rasgos que ya se conocen del paciente, por
lo que el terapeuta aventura otro señalamiento, y es que él se siente cómodo
sin “formalizar” la relación porque en realidad no se está seguro de la misma o
no quiere alcanzar un compromiso duradero, sin más.
Un poco de historia
La
teoría de la escisión tiene varias ramas en psicoanálisis (Modell, 1994, pp.
201-2). Una de ellas se deriva del estudio de Abraham sobre la ambivalencia en
la depresión y la manía, que dio lugar a la teoría de Melanie Klein sobre la
escisión del objeto en bueno y malo. En Klein y la Escuela Inglesa es
costumbre indicar que en las primeras fases del desarrollo, y en los trastornos
más graves, se activan los mecanismos de defensa arcaicos (esquizoides):
escisión, proyección e introyección, además de la identificación proyectiva. Kernberg
(1977, 1984, 1992) ha atribuido esta escisión a las psicosis y los trastornos
límite. El sujeto con este tipo de trastornos divide los objetos introyectados
en una mitad totalmente acogedora y otra absolutamente destructiva, y los
proyecta al exterior.
Otra rama
es la observación de Freud respecto a la escisión del yo como defensa en el
fetichismo y en otros casos de psicosis. El mecanismo de la fragmentación, o escisión,
recibió la atención de Freud al final de su carrera (Freud, 1927 e, 1940 e), que
surge como complemento de la renegación (Verleugnung,
disavowal, en inglés) en la explicación del fetichismo y, en general, de
las perversiones.
Según
Modell, (1994) el concepto de escisión de Fairbairn (1929, 1940) representa una
tercera rama diferenciada, por cuanto se refiere a la escisión interna al Yo.
Pero es en parte semejante a la escisión vertical, que permite el paso a la
división de la realidad en interna y externa y no vemos gran diferencia
respecto al uso que le otorga Kernberg, por ejemplo, aunque las descripciones
del psiquismo que ofrecen unos y otros varía. También encontramos en Kohut
(1971) la separación escisión vertical
y escisión horizontal descrita de la
manera siguiente:
En
correspondencia con el último mecanismo nombrado [renegación, disavowal] se da un cambio estructural
crónico, específico, al que me gustaría referirme, modificando la terminología
de Freud (1927 e, 1940 e), como escisión
vertical de la psique. Las manifestaciones ideales y emocionales de una
escisión vertical de la psique – en contraste con escisiones horizontales como las que producen, en un nivel más
profundo, la represión y, en un nivel más alto, la negación (Freud, 1925 h) –
se correlacionan con la existencia consciente, paralela, de actitudes
psicológicas, en profundidad por otra
parte incompatibles (pp. 166-7 de la edición castellana, con ligeras
modificaciones).
En
contraste con las escisiones horizontales - como las que producen, en un nivel más
profundo, la represión y, en un nivel más alto, la negación, la renegación (disavowal, Verleugnung) se correlaciona con la existencia consciente,
paralela, de actitudes psicológicas, totalmente incompatibles, produciendo la escisión vertical. La renegación es un
mecanismo por el que de forma simultánea se reconoce una realidad y se la
niega, en concreto, la diferencia anatómica entre varones y mujeres y,
consecuentemente, la castración. En el terreno de la ortodoxia freudiana, y
apoyándose en los mismos trabajos tardíos de Freud, se ha sugerido también la
existencia de un inconsciente escindido, donde se contiene lo "nunca
representado", que compone en la relación con el inconsciente reprimido
una tercera tópica (Cf. Zukerfeld, 1999), que veo emparentado con nuestro inconsciente
procedimental.
Sin
embargo, como generalmente se acepta sin llegar a un mayor compromiso con las
teorías kleinianas, el desarrollo del inconsciente dinámico sólo puede
producirse cuando se da un desplazamiento del uso preferente de la escisión por
el uso preferente de la represión (secundaria), y este momento de
desplazamiento tiene lugar cuando el niño está negociando la posición
depresiva, con la capacidad para el duelo que lleva asociada. La captación de
estos logros evolutivos, por Melanie Klein (1957), la llevaron a la conclusión
de que la posición depresiva y el complejo de Edipo se conectan íntimamente con
el hecho de que el niño se relaciona con sus padres en tanto objetos totales.
La
disociación se situaría en un terreno semejante al de la escisión vertical pero
tiene unas particularidades que la diferencian. La histeria para Janet era una maladie faiblesse, una debilidad de las
capacidades mentales para organizar e integrar, que da lugar a una disociación
en la conciencia. Fairbairn en 1954 compara a Janet con Freud:
La
disociación descrita por Janet es, desde luego, esencialmente un proceso
pasivo, un proceso de desintegración debido a un fracaso en la función
cohesiva, normalmente desempeñada por el yo. En consecuencia, el concepto de
‘disociación’ está en marcado contraste con el concepto de ‘represión’
formulado poco después por Freud en un intento por proporcionar una explicación
más adecuada de los fenómenos histéricos (1954, p.13).
Fairbairn
de un concepto de represión - y en su
obra no es fácil diferenciar represión de escisión - efectuada de manera
activa. Aunque Freud sugería que los síntomas histéricos eran producidos por
una defensa procedente de la debilidad del yo, esa debilidad no es inherente a
la represión en cuanto tal (id., p. 14). Sin embargo, revisando los trabajos de
Janet o las recensiones que nos han llegado de los mismos (Cf. Bromberg, 1998,
2004, 2011), se puede observar que la dimensión actividad-pasividad no es tan
claramente aplicable.
Hace
un tiempo yo reservaba el término “escisión” para el mecanismo de defensa más
primitivo y “disociación” para la separación de contenidos mentales o perceptos
como se desarrollan en sujetos más sofisticados, neuróticos con uso de la
represión, como me parece entender que Bion (1967, p. 97) utiliza estos
términos. Sin embargo he podido descubrir que existen motivaciones teóricas
para preferir el uso de uno u otro término, que en cierta medida son sinónimos.
Bromberg
ofrece una teoría interpersonal ya desde su origen, frente al funcionamiento
intrapsíquico de los mecanismos de defensa en la teoría clásica. Bromberg
(2011, p. 49) afirma que la disociación no es otro nombre para lo que Freud
llama “represión”, algo de por sí evidente, pero tampoco lo identifica con el
freudiano “escisión”. Janet (1889) valoraba la disociación patológica como una
fobia a los recuerdos de traumas antiguos que se manifiesta en reacciones
físicas inapropiadas o excesivas. Se trata de una disociación de procesos
motóricos, sensoriales y cognitivos. Este proceso es adaptativo ante
experiencias traumáticas excesivas, aunque dé lugar a un estado alterado de
conciencia. La disociación está provocada por una carencia de energía
psicológica (la misère psychologique)
fruto de factores evolutivos. Esta debilidad, típica de las pacientes
histéricas con las que trabajaba en la Salpêtrière, es responsable de que los individuos
con disociación caracterológica no logren integrar sus funciones mentales en
una unidad organizada bajo el control del yo.
La Irene de Janet
Irene tenía 20 años cuando fue llevada a la consulta
de Pierre Janet, en la
Salpêtrière, con muchos síntomas histéricos que incluyen
alucinaciones, amnesia, crisis de sonambulismo, contracturas y alteraciones de
la percepción. La enfermedad había empezado dos años antes, justo después de la
muerte de su madre por tuberculosis. Durante los dos últimos meses de la vida
de su madre, Irene, que se había mantenido apasionadamente devota a ella, la
cuidaba día y noche, trabajando al mismo tiempo como costurera para mantener a
la familia. Sobrevivía durmiendo muy poco, riñendo con su padre alcohólico.
Entonces murió la madre. Cuando Irene vio su cadáver caer de la cama la intentó
revivir en incluso le dio agua. Poco después se volvió totalmente amnésica de
la muerte de la madre, rechazó la idea de que hubiera muerto y asistió al
funeral solo bajo presiones. Además dejó de ser capaz de atender la casa y comenzó
a actuar de manera extraña: estalló en carcajadas durante el funeral y no
mostró signos de duelo. Cuando Janet le preguntó por estos hechos respondió que
estaba totalmente justificado el que no sintiera pena. Sabía que su madre no
había muerto porque en ese caso ella lo habría visto porque la había acompañado
día y noche. También insistía en que no había habido ningún funeral.
Janet advirtió que todos los síntomas de Irene,
incluyendo la amnesia, las alucinaciones y las contracturas seguían un orden concreto
y se centró en ello. Sufría ataques de sonambulismo en los que reactualizaba la
escena del fallecimiento de su madre con una precisión aparente. En el hospital
Janet observó que adoptaba cierta posición al mirar a la cama, alucinaba y
reactualizaba escenas del acontecimiento, intentaba dar agua a alguien,
levantar el cuerpo, etc. Estas repeticiones, de las que no guardaba memoria una
vez concluidas, eran muy prolongadas. Janet trabajó con ella para recuperar
estos recuerdos. Aunque se resistía y tenía fobia a recuperar estos recuerdos
dolorosos, finalmente fue capaz de ponerlos en palabras. Cuando fue capaz de
elaborar una narración de solo unos minutos, sus síntomas desaparecieron.
Janet subrayaba
que la amnesia de Irene – su incapacidad para recordar la muerte de la madre –
no quería decir que hubiera perdido la memoria. Todo lo contrario, sus crisis
de sonambulismo, en las que reactualizaba el acontecimiento traumático,
indicaban que la memoria se mantenía, si bien de una manera especial. Se preguntaba:
¿Entonces dónde estaba el olvido? El olvido
consistía sólo en esto, que ella no podía expresarlo en palabras estando
despierta, con una conciencia plena de sus otras experiencias… El sonambulismo
no es la destrucción de una idea sino la disociación de una idea que se ha
emancipado del conjunto de la conciencia y que el conjunto de la conciencia no
puede recuperar ni controlar. (Howell, 2005, p. 58)
Janet describía la histeria como una enfermedad de
la síntesis personal. En
los humanos, la disociación es una capacidad autohipnótica normal de la mente
al servicio de la adaptación. Es un proceso normal que puede convertirse en
estructura mental. Como proceso puede ser reclutado para defenderse del
trauma al desconectar la mente de su
capacidad para percibir lo que resulta excesivo para el sí mismo. Reconstruir los lazos entre aspectos del self
disociados es extremadamente doloroso, y es equiparable a un trabajo de duelo.
Patologías disociativas
Los
pacientes con trastornos disociativos son aquellos que padecen diversos modos
de amnesia psicógena, personalidad doble o múltiple. Han dado lugar a una gran
cantidad de literatura, especializada (o no), así como a numerosas películas.
Quizá en Estados Unidos este trastorno se presenta con reiteración, pero he
tenido pocas oportunidades de observar casos así después de más treinta años de
práctica profesional, la mitad de ellos en el ámbito público ambulatorio.
Abandonada
Mujer
de 37 años, consultó tras la separación del marido, por depresión pero no
presentaba, en realidad los criterios de la depresión sino que aparecía más
bien hipomaníaca, asociando poco y quejándose del ex marido. Todos sus
problemas, dice, han surgido del matrimonio, sobre todo a causa de la
separación. Siente pena porque en su familia sólo son cuatro y ya no van a ser
más (el hermano es soltero).
A
las dos o tres sesiones, durante el fin de semana, desarrolló un estado de agitación, con
alucinaciones auditivas e ideas peculiares: el terapeuta hablaba desde su tripa
y le decía cosas sobre ella y su ex marido, ella era psicóloga (en realidad es
maestra pero trabajaba de secretaria con el marido) e iba a trabajar con el
mismo grupo del terapeuta. Está convencida de que el grupo había organizado las
cosas para que ella se emparejara con el terapeuta y así dejar más libre a su
ex marido, - paciente también de la casa y que le recomendó la terapia –. Estas
creencias permanecieron firmes durante el resto del tiempo hasta que abandonó
la terapia.
En mujeres con
personalidad histérica he encontrado a menudo un repudio o ambivalencia a
mostrarse en público, por ejemplo en traje de baño. Cuando alguien te plantea
un problema de estas características tienes ocasión de percibir la
artificiosidad de la disociación mente-cuerpo. Es la persona total la que
experimenta un fuerte sentimiento de vergüenza, incardinado plenamente en sus
gestos y acciones. Una paciente que atendí durante varios años por sus
trastornos distímicos, dificultades en mantener pareja, y autoimagen devaluada,
aunque era bastante atractiva, se quejaba permanentemente de su físico, se veía
gorda, especialmente por sus nalgas. Ante la pregunta “¿qué necesitarías para
disfrutar de tu cuerpo?” respondió: “Pues no puedo disfrutar de mi cuerpo
porque estoy gorda, si yo fuera como Claudia Schiffer, los demás en la playa me
mirarían, y yo me sentiría bien”. Sin embargo, para “disfrutar de nuestro
cuerpo”, en condiciones normales de aspecto y salud, lo único que necesitamos
es… permitírnoslo. Quedar prendado hasta lo morboso de la mirada y opinión de
los demás es un fenómeno que sólo entenderemos en el contexto de la historia
personal y familiar, una forma de estar en el mundo que puede impedir a estos
pacientes todo disfrute sensual a partir de, repito, una disociación entre el
cuerpo y la mente.
El repudio del
propio cuerpo puede llevar hasta la alteración de las sensaciones
interoceptivas, por ejemplo con una sensación de insoportable pesadez de
estómago en la anoréxica cuando ingiere algún alimento, o la hiposensibilidad
del glande en la eyaculación retardada de algunos pacientes obsesivos, por
poner otro ejemplo.
Philip Bromberg
(2006, p. 112) se inspira en Janet cuando afirma que la anorexia es un “trastorno
disociativo hipnoide”. Un complejo aislado de acontecimientos fisiológicos,
miedos, sensaciones e ideas que forman un centro separado de atención que
controla toda la personalidad, cuando lo necesita. Los trastornos alimentarios,
en general, sirven para reducir el riesgo de una ruptura traumática de relaciones
humanas. Al sustituir la relación con el alimento, fácilmente controlable, se
evita la posible traición (id., p. 119). Si el origen de estos trastornos es
alguna forma de trauma relacional el tratamiento de preferencia,
consecuentemente, no debería ser principal o meramente sintomático. Bromberg
hace extensiva esta recomendación al tratamiento de pacientes con adicción a
sustancias (2006, p. 157).
La
Disociación del Yo y el Trauma
Aparte de Freud,
Melanie Klein y algunos de sus seguidores, y de Fairbairn, la mayoría de los
autores no se inclinan por la existencia de un yo definido y unitario desde los
orígenes del psiquismo.
Nada impide
generalizar a todo el psiquismo el proceso de identificación e internalización,
que Freud restringe a la adquisición de yo y superyó. Eso es lo que lleva a
cabo Ronald Fairbairn (1946, 1954) cuando postula que el aparato psíquico es
una estructura dinámica constituida por los objetos introyectados,
interiorizados o internalizados. Lo que se interioriza es el objeto malo
(frustrante), para su mejor control. Los objetos internalizados, entonces,
junto con sus egos subsidiarios, viven una existencia disociada e
independiente, despegada - esquizoide, autista. (Cf. Grotstein, 1994 a, p.131) -, pequeñas
metáforas de la persona total en permanente debate interno, pero quizá también
homúnculos semejantes a los que pueblan el psiquismo dibujado por Melanie
Klein.
A favor de un
estado inicial indiferenciado o disociado parecen agruparse autores tan
dispares como Winnicott, Kohut Jacobson, Kernberg, posiblemente los
psicoanalistas relacionales en general. Como sugiere Eigen:
Yo podría decir
que el yo comienza con la disociación, si uno pudiera hablar acerca del yo en
ese momento. Uno puede decir que el yo tiene mucha más fluidez antes de que se
organice una defensa paranoide firme (2014, p. 39).
Para que haya un
temor al daño exterior o a la fragmentación esquizoide, debe existir ya una
noción de unidad, por muy frágil que sea. Se comprende que cierto grado de disociación
está presente en todo individuo, en el fondo de su psiquismo, y que "la posición
básica de la psique es invariablemente una posición esquizoide"(Fairbairn,
1940, p. 23).
Bromberg (1998,
2004, 2011; Cf., Rodríguez Sutil, 2013 b)) habitualmente defiende que la psique
no comienza como un todo integrado que eventualmente se fragmenta debido a un
proceso patológico; no hay tal unidad de origen. Más bien es una estructura de múltiples configuraciones self-otro que en
su proceso de maduración desarrolla una coherencia y continuidad, base de un
sentimiento cohesivo de identidad personal, un sentimiento abarcador de “ser
uno mismo”.
La persona
reacciona siempre con aspectos individuales, que es lo opuesto a decir que
idénticas causas producen efectos idénticos. En el trastorno por estrés
postraumático, según la PDM
Task Force (2006, p. 101 y ss.), es usual una disociación del
afecto, provocando un estado de profundo entumecimiento emocional. Con el
trauma psíquico se experimentan cambios en el sentido del sí mismo y en la
calidad de las relaciones interpersonales. Es muy frecuente rememorar y
re-experimentar los acontecimientos traumáticos, mediante pesadillas
recurrentes, reminiscencias y flashbacks. Algunos sujetos reactualizan
elementos de la situación traumática, situándose como víctimas o como agentes.
La clínica psicodinámica ha subrayado el significado de la experiencia
traumática para el individuo. El trauma
se puede constituir en un organizador de la esfera mental. Igualmente es
frecuente que estos pacientes elaboren teorías sobre cómo podrían haber evitado
el traumatismo o, incluso, ante desastres naturales imprevistos, manejar ideas
sobre cómo poder criticar a otras personas. Estas ideas sirven para compensar
la terrible experiencia de indefensión, atribuyéndose poder a sí mismo o a los
otros, pero también son fuente de sufrimiento continuado: irritabilidad,
trastornos del sueño y automedicación o abuso de sustancias.
Cuando la
emoción es intensa, llegando a lo traumático, el funcionamiento cognitivo se ve
anulado. La naturaleza del trauma elude nuestro conocimiento. Puede tomar la
forma de la memoria episódica, a menudo inaccesible a la persona excepto en lo
afectivo, pero también puede consistir sólo en sensaciones somáticas o en
imágenes visuales que pueden volver como síntomas físicos o como flashbacks sin significado narrativo
(Bromberg, 2011, p. 22). Esto quiere decir que las impresiones sensoriales de
la experiencia se conservan en la memoria afectiva y permanecen como imágenes
aisladas y sensaciones corporales que se sienten como cortadas del resto del
self.
La disociación
es una forma de escape cuando no hay escapatoria, es la solución ante el terror
por la disolución de la propia identidad (Cf. Bromberg, 1998, 2004). El proceso
disociativo –dice Bromberg- que mantiene el afecto inconsciente tiene una vida
propia, una vida relacional que es interpersonal tanto como intrapsíquica, una
vida, como veremos, que se desarrolla entre el paciente y el analista en el
fenómeno disociativo diádico que denominamos enactment. En su último
libro (Bromberg, 2011), utiliza el término “tsunami” para representar la
esencia del trauma, la desestabilización de la identidad cuando es inundada por
un afecto caótico superior a lo que la mente es capaz de procesar
cognitivamente. La “sombra” del tsunami
es lo que persigue a la persona a partir de ese momento y la despoja de su
presente y su futuro, sobre todo cuando el trauma sucede al comienzo del
desarrollo, en situaciones interpersonales. Provoca una estructura mental
disociada, rígida, causa potencial de la despersonalización. La persona no sólo
ve las cosas de forma disociada sino que se comporta de forma disociada,
dependiendo de la parte del self que esté en acción (Id., p. 275). No somos
conscientes de que hay algo de lo que necesitamos no ser conscientes (Id., p.
31).
El adolescente intoxicado
En una sesión de grupo un paciente, profesional
joven de unos 28 años, comenta que sus padres han sido un gran apoyo para él y
siempre han respetado sus decisiones. Como ilustración de ese respeto relata
que más de una vez, siendo adolescente, llegó a casa con los efectos evidentes
de una borrachera, que pasó por delante de sus padres y se fue a su cuarto a
acostarse, cerrando la puerta y sin que
estos dijeran nada. Se le señala que el comportamiento de los padres no nos
parece representar respeto sino, quizá, falta de preocupación por él, pues un
padre o una madre debe mostrar preocupación por un hijo que padece una
intoxicación alcohólica y que si no lo hacían sería por temor a la reacción o
por desinterés... El paciente no termina de captar esta idea y se muestra en
desacuerdo, incluso un poco enfadado.
Parte de las
claves del malestar de este paciente, predominantemente narcisista con ciertas
defensas rígidas, tenían que ver con falta de atención por parte de sus
progenitores en la infancia y en etapas posteriores. Sin embargo, ¿quién ha
disfrutado de una infancia totalmente normal? El desarrollo nunca se produce
sin alteraciones. Cierto trauma evolutivo sin representación cognitiva siempre
es inevitable, porque el trauma evolutivo se relaciona con el apego y está
organizado de forma procedimental más que simbólica (Bromberg, 2012, p. 276).
La pregunta que
se nos presenta es si cierta forma de patología es inevitable en el desarrollo
humano, como parece requerir el sistema de Fairbairn (Cf. Rodríguez Sutil, 2013
a). Creo que este es un error de perspectiva o una generalización excesiva del
término “psicopatología”. El sufrimiento es inevitable pero solo en algunos
casos ese sufrimiento tiene que ver con un funcionamiento inadecuado del
individuo o de su entorno. Siguiendo la perspectiva piagetiana, podemos pensar
la evolución infantil como un proceso continuo de desequilibrios y
reequilibraciones sucesivas, y la reequilibración no solo es cognitiva sino
también emocional, si es que de hecho conviniera diferenciarlas.
La disociación
normal es un mecanismo mental-cerebral propio del funcionamiento cotidiano que
intenta seleccionar la configuración de estados del self más adaptativa, dentro
de las condiciones de la propia coherencia (Bromberg, 2009, p. 354). Cada
estado del self se constituye como unidad independiente y la salud mental
consiste en la capacidad vivir en los espacios entre diferentes realidades (standing
in the spaces) sin perder ninguna de ellas. Se trata de la capacidad de
sentirse uno siendo varios, formando en las mejores condiciones cada estado del
self parte de una saludable ilusión de identidad personal cohesionada, un
estado cognitivo y experiencial global que es sentido como “yo mismo”.
Coda final: Disociación en el Enactment
El enactment
requiere la separación entre conflicto y déficit para ser comprendido. Donnel
Stern (2004), en coherencia con todo lo que hemos visto hasta ahora, explica el
fenómeno del enactment mediante los conflictos inconscientes internos de la
pareja terapéutica, caracterizados como estados del self disociados. Según la
teoría interpersonal, la disociación no debe concebirse como la renegación de
un conflicto intrapsíquico, sino como la subjetividad que nunca llegamos a
crear, la experiencia que nunca llegamos a sentir. En el enactment los significados
son escindidos pero entre el psiquismo de dos personas. Una parte es
experimentada y la otra puesta en acción, y cada una de ellas es diferente
entre terapeuta y paciente.
Desde la
posición constructivista que Stern representa, la defensa primaria es el
rechazo motivado inconscientemente a crear una experiencia, no mostrando
curiosidad. No es que se esconda la experiencia en la mente, es que nunca se
articula. Los estados disociados del self son, por tanto, experiencias
potenciales. El conflicto, bien entendido, no se produce entre la pulsión y la
defensa o entre las tres instancias clásicas del aparato psíquico, sino que se
desarrolla de forma simultánea dentro de nosotros y entre nosotros. El punto
culminante del argumento de Stern es cuando afirma que el conflicto no es algo
dado de entrada sino un objetivo que debemos alcanzar. En ese momento una parte
de mí es capaz de observar a la otra parte sin necesidad de contorsiones
metafísicas.
Contar las cosas
es revivirlas, y eso cuesta mucho. Durante mucho tiempo se ha intentado aliviar
el trastorno provocado por una situación traumática recomendando a la persona
que lo olvidara y evitara hablar de ello. Esta actitud, que reside en el fondo
de muchos conflictos familiares, ha producido grandes daños. La solución, sin
embargo, no está en hablar por hablar. Salvo que la vergüenza generada en el
proceso de contar pueda ser reconocida y atendida, contar algo terrible no es
mejor, es peor: ya que la parte del self que soporta la vergüenza permanece
disociada y el paciente se siente aun más indefenso que antes. La vergüenza
amenaza con la disolución del sentimiento de mismidad, la muerte psíquica.
Los
aspectos disociados quedan al margen de la estrecha banda de la experiencia
subjetiva del paciente, pero aparecen en forma de enactment. Volvamos a Bucci
(2003) y los componentes “subsimbólicos” de la relación:
Las formas básicas de la comunicación emocional que
operan en el contexto analítico subyacen también a toda interacción
interpersonal. En el funcionamiento normal como en el patológico, estamos
constantemente enviando y recibiendo señales subsimbólicas; esto ocurre con
frecuencia sin ir acompañados de mensajes verbales y son difíciles de hacer
explícitos. Una diferencia fundamental entre el funcionamiento normal y el
patológico es que en el primero la comunicación subsimbólica está conectada o
es fácilmente conectable con los componentes simbólicos, mientras que el el
patológico las representaciones subsimbólicas están muy disociadas de los modos
simbólicos que podrían proveerles de sentido.
El enactment es
un acontecimiento disociativo compartido.
El analista puede empezar a sentir en la sesión una incomodidad
creciente que le sitúa en un estado disociativo respecto al paciente,
interrumpiendo la conexión intersubjetiva. Si está bien sintonizado con su
experiencia interna, será capaz de prestar atención a ese elemento desconocido y ponerlo a
disposición del análisis, es decir, un elemento del “aquí y ahora” en relación
dialéctica con el “allí y entonces”. Se trataría de permitir que la experiencia
afectiva nueva interactúe con la memoria episódica, permitiendo la integración
simbólica en memoria narrativa, finalmente memoria auto-narrativa, que es el
objeto de toda forma de tratamiento.
Pedro el
dubitativo
Ya ha
habido varios pacientes que han consultado por una situación similar a la de
Pedro. En cambio, no hemos conocido esta situación en mujeres. Tiene 60 años y
lleva dos prejubilado de una empresa de servicios, casi al mismo tiempo se
separó de su mujer, después de 30 años de matrimonio porque se sentía frustrado
en la relación y necesitaba aclararse, ante la sorpresa y gran enfado de ella.
Poco después ha conocido a una mujer que le parece maravillosa, también
separada. Sin embargo no se decide a divorciarse y formalizar la nueva relación
porque, por una parte, no sabe si eso va a ser un error y, por otra, no quiere
hacerle daño a María Antonia, su mujer. Tienen dos hijos, uno de 29, que vive
fuera, con el que habla de vez en cuando y algunas veces quedan para comer, y
una hija de 24, estudiante que le considera culpable de lo mal que lo está
pasando la madre y no le quiere ni ver. El problema parece simple pero las
sesiones se dedican a recorrer de forma morosa los mismos temas sin que Pedro tome
una decisión, ni volver con “su” mujer – a la que nunca logra llamar “exmujer”
– ni intentar lograr un mayor compromiso con su pareja actual. A los seis meses
de terapia, al ritmo de una sesión semanal, el terapeuta se siente ligeramente
enfadado con la falta de respuesta de Pedro, después de haber intentado indagar
en su historia familiar, sin mucho éxito, y de haber trabajado con él el hecho
de que mantenerse en esta situación es insatisfactorio para todos.
En una
sesión el terapeuta pierde un poco la paciencia y le “interpreta” a Pedro, de
forma un tanto brusca, que lo que está intentando por todos los medios es no
sentirse culpable de haber roto la relación con su mujer de forma definitiva y
que, en resumen, lo que gobierna su actuación no es el cuidado a los demás sino
su propio bienestar. Cuando la sesión termina y el paciente se va, el terapeuta
siente que es probable que no regrese y que su reacción (la del terapeuta)
tiene que ver con la situación vivida en la infancia de unos padres en eterno conflicto,
con estallidos de extremada emocionalidad y amenazas, pero que nunca terminaban
de separarse. La necesidad de “claridad” por parte del terapeuta tiene que ver,
por tanto, con sus angustias personales que le han llevado a veces a huir de
las situaciones de conflicto. Pedro afortunadamente regresa y el terapeuta le
puede explicar los motivos personales de su reacción y le plantea que analice
también cómo puede él también desesperar al otro. Se producen indagaciones
bastante productivas, por ambas partes, recordando situaciones del pasado y
descubriendo mecanismos hasta entonces ocultos.
En
algunos casos Pedro X se termina divorciando y evoluciona de forma positiva,
también elaborando las críticas imaginarias de las figuras paternas por su
comportamiento poco moral. Los padres se mantuvieron juntos disimulando una
real separación emocional. En otros casos Pedro X deja de acudir a terapia a
los pocos meses porque no encuentra la solución deseada o no se siente
comprendido por el terapeuta. Casi nunca vuelve con su exmujer.
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En la literatura clínica actual se
considera que la patología límite es un síndrome clínico bien diferenciado – el
trastorno límite de la personalidad (TLP) – la realidad, sin embargo, no
es tan simple, pues el concepto de “límite” o “borderline” conlleva importantes
problemas de definición. Estos problemas proceden, en parte, de la naturaleza
proteica del trastorno – sólo comparable quizá en su variabilidad con la
personalidad histérica – como ejemplifica de manera paradigmática su “estable
inestabilidad” (aportación de Melitta Schmideberg, la hija de Melanie Klein). Lo límite, como era de esperar, transpira una naturaleza de
indefinición, confusión, transición a caballo entre modos de funcionamiento y
estados dispares. Una muestra de esta indefinición es sin duda la separación de
dos formas de TLP en el sistema ICD de la OMS: el límite-límite y el impulsivo.
Un individuo que padece un brote
esquizofrénico en respuesta a una separación puede ser mal diagnosticado como
padeciendo un trastorno límite en el que se ha provocado una extrema “depresión
por abandono”, y viceversa: individuos con una organización límite de la
personalidad a menudo son tomados por esquizofrénicos cuando buscan ayuda con
ocasión de un importante malestar y una desorganización causados por una
separación.
