CONFERENCIA
Conferencia
pronunciada por el Dr. Carlos Rodríguez Sutil el 30 de Septiembre de
2016 en ÁGORA RELACIONAL, inaugurando el ciclo 2016-17 del INSTITUTO DE
PSICOTERAPIA RELACIONAL
www.youtube.com/watch?v=f3rKzXmRE-E
domingo, 20 de noviembre de 2016
MENTALIZACIÓN COMO HABILIDAD Y CULTURA
Antes de que la práctica hubiera demostrado que las letras del alfabeto
podían enlazar aladas palabras en línea tras línea, nadie podría haber
imaginado un almacén o una tabla de cera dentro de la mente.
Ivan Illich (1993, pp. 38-39)
Tira el libro. (Leon Hoffman citado por Paul Fonagy, 1999 b)
INTRODUCCIÓN
Chuang Tsé y Hui Tzu estaban paseando por la ribera del río Hao, cuando
Chuang Tsé dijo:
- ¿Has visto cómo suben los peces a la superficie y nadan por ella a su
placer? Eso es lo que realmente le gusta al pez.
- Tú no eres un pez - replicó Hui Tzú -; por tanto, ¿cómo puedes saber lo
que les gusta?
Chuang Tsé le dijo:
- Tú no eres yo; por consiguiente, ¿cómo puedes saber que yo no sé lo que
le gusta a un pez?
Dijo entonces Hui Tzú:
- Yo no soy tú, por tanto no puedo saber lo que tú sabes. Sin embargo, el
hecho definitivo es que tú no eres un pez, y eso demuestra que no puedes saber
lo que realmente le gusta a un pez.
Replicó Chuang Tsé:
- Ya. Pero si no te importa, volvamos a retomar la primera cuestión. Tú me
preguntaste cómo podía saber yo lo que le gusta a un pez. Por tanto, tú ya
sabías que yo lo sabía cuando hiciste la pregunta. Y yo lo sé por el hecho de estar aquí,
en la orilla del río Hao.
Este cuento
taoista muestra con nitidez las grandes
contradicciones y dificultades con ls que nos enfrentamos cuando intentamos
teorizar con lo que realmente ocurre dentro de la mente de las personas. Es un
terreno lleno de arenas movedizas. Tomemos otra perspectiva sobre este enigma.
Vamos a ver un fragmento de un antiguo film dirigido por el gran maestro Alfred
Hitchcock “Dial M for Murder”, en español “Crimen Perfecto”. Leamos primer un breve resumen de la trama.
Tony Wendice
está casado con una mujer rica de la alta sociedad, Margot. Ella tiene una
aventura con un escritor americano de novelas de crímenes, Mark Halliday. Tony
descubre la aventura y decide asesinarla, tanto por venganza como para seguir
financiando su confortable estilo de vida con el dinero de ella. Tony se
encuentra con un antiguo conocido de la universidad, Swann, que se ha
convertido en un criminal de poca monta. Tony ha robado el bolso de Margot que
contenía una carta de Mark y la ha estado chantajeando de manera anónima.
Después de engañar a Swann para que deje sus huellas digitales en la carta, le
ofrece una cantidad de dinero para que mate a Margot; si rechaza la oferta,
Tony le llevará a la policía como el chantajista de Margot.
El plan es: la
noche siguiente Tony llevará a Mark a una fiesta dejando a Margot en casa y
escondiendo la llave del apartamento al lado de la puerta de entrada. Swann
tendrá que colarse cuando Margot esté dormida y esconderse detrás de las
cortinas. A las once Tony llamará a casa desde la fiesta y Swann debe matar a
Margot cuando responda al teléfono, abrirá las puertas del jardín, sugiriendo
que hubo un robo que salió mal, y saldrá por la puerta delantera, dejando de
nuevo la llave. Cuando Margot responde al teléfono, Swann intenta estrangularla
pero ella logra alcanzar unas tijeras y lo mata a él. Toma el auricular del
teléfono y pide ayuda. Cuando Tony regresa al apartamento llama a la policía,
pero antes de que lleguen, cambia la llave que cree que es de Margot del
bolsillo de Swann al bolso de ella y pone la carta de Mark en el bolsillo de
Swann. El inspector jefe Hubbard arresta a Margot tras llegar a la conclusión
de que ha matado a Swann porque la estaba chantajeando. Margot es hallada
culpable y condenada a muerte. El día anterior a la ejecución prevista, Hubbard
pregunta a Tony por unas grandes cantidades de dinero en metálico que ha estado
gastando, le engaña para descubrir que tiene la llave del apartamento guardada
en la gabardina y discretamente cambia la gabardina de Tony por la suya. Tan
pronto como Tony se va, vuelve a entrar en el apartamento y Mark le sigue.
Hubbard ya había descubierto que la llave que Margot tenía en su bolso era la
de Swann y dedujo que Swann había vuelto a colocar la llave en su escondite
después de abrir la puerta. Tony, al descubrir que no tiene la llave, recupera
el bolso de Margot en la comisaría. Pero la llave de Margot no funciona por lo
que finalmente utiliza la llave escondida para abrir la puerta, demostrando su
culpabilidad.
Una de las
últimas escenas muestra a Tony razonando “internamente” sobre las llaves y a
Hubbard ofreciendo a la audiencia la voz en off de lo que está pasando por su
cabeza.
ooooooooooooooo
Desde la época
de Platón (Teeteto) se considera que pensar es hablar con uno mismo, pero no
fue hasta Descartes cuando se hizo dominante la concepción del pensamiento como
una actividad interna en un espacio interno cerrado, la mente (o el cerebro).
Una de las ideas más peligrosas para un filósofo, decía Wittgenstein (1945-48,
§ 605, § 606), es que pensamos en nuestras cabezas, en un espacio cerrado,
escondido. Lo que vemos en el film de Hitchcock es real, y en cierta medida
interno, sin embargo las señales son totalmente exteriores y muestran el
resultado de un largo proceso evolutivo en un adulto inteligente y sofisticado,
aunque moralmente deficiente. Ese espacio “interno” no es algo dado desde el
principio.
Relacionales,
intersubjetivistas y otros neopsicoanalistas, al igual que Fonagy (2008), en
resumen, todos nosotros manifestamos nuestra oposición al dualismo ontológico
de Descartes y su postulado de una mente interna, más o menos aislada. Esta
ontología se convirtió hace ya mucho tiempo en el lenguaje oficial –la
“doctrina oficial” como la llamó Gilbert Ryle (1945)- y hoy en día se ha
convertido en un trabajo de Hércules el deshacernos de ella. De acuerdo con
esta doctrina todos los seres humanos, excepto los niños y los idiotas, viven
dos historias paralelas: la del cuerpo y la de la mente. El alma, o la mente,
es la existencia más inmediatamente cognoscible para cada persona. La mente de
los otros no se puede conocer directamente, aunque puede ser inferida: de
alguna manera es fosforescente. La sede de esta vida interior, el pensamiento,
es la cabeza o, más en concreto, el cerebro. Uno de los resultados erróneos de
este esquema está en considerar que toda conducta de la persona tiene una causa
interior, oculta, en principio desconocida. Pero el futuro también nos es
desconocido, como dice Ryle, y eso no quiere decir en ningún modo que esté
escondido. El otro error consiste en trasponer la causalidad física a los
eventos mentales (Wittgenstein, 1945-49). La doctrina oficial, por tanto, toma
como algo dado, primitivo, la existencia de los mecanismos internos.
Creo que los
argumentos utilizados por Fonagy a veces caen, sin pretenderlo, en los errores
habituales debidos a la perspectiva cartesiana. Por ejemplo, Fonagy plantea su
posición anticartesiana de la siguiente manera:
Nuestro
enfoque de forma explícita rechaza los supuestos cartesianos clásicos de que
los estados mentales son captados mediante introspección; por el contrario, los
estados mentales son descubiertos
mediante interacciones en espejo contingentes con el cuidador. (2008, p. 10; subrayado
nuestro)
En lugar de esto
yo diría, probablemente, no que los “estados mentales” son descubiertos sino que son creados
a través de la interacción social. La expresión “estados mentales” es un
término dependiente de la cultura usado habitualmente en las sociedades
occidentales. Existe un principio en el cartesianismo más básico que el de la
adquisición de contenidos mediante introspección, y ese es la separación
ontológica de las dos sustancias, mente y materia, espíritu y extensión,
interno y externo.
La posición
que adoptemos respecto al cartesianismo determina en cierta medida nuestra
posición en el marco clínico. El psicoanálisis entendido como una técnica asume que una mente aislada, el
analista, hace algo a otra mente aislada, el paciente o, en el peor de los
casos, a la inversa. El resultado no puede ser un ser humano más sano; el ser
humano es dejado aparte y el mejor
resultado es un objeto más pulido. Las recomendaciones técnicas se convierten
en reglas fijas que se mantienen hoy en nuestro “superyó psicoanalítico
colectivo” (Orange, Atwood, Stolorow, 1997). Experimentamos nuestra relación
con el otro -de acuerdo con la posición
técnica- como si las cosas pasaran de manera secuencial, en forma de acción
y reacción, como en un puente de dirección única, que da lugar a una causalidad
lineal. En resumen, uno es agente y el otro paciente, en algunos casos de forma
alternativa, en una especie de relación complementaria en la que la
subjetividad del otro no es reconocida como tal. El mito de la acción y reacción es uno de los
que ha dominado el psicoanálisis clásico así como muchos estudios de la
psicología cognitiva actual, deudora de la “metáfora computacional”. Dicho
punto de vista no fue compartido por los pioneros de la psicología evolutiva,
inspirada en alguna forma de constructivismo, ya fuera el “constructivismo
biológico” (Piaget y seguidores) o el “constructivismo social (Vygotsky,
Bruner).
Una de las
principales diferencias entre el psicoanálisis relacional y el clásico consiste
en un cada vez mayor proximidad o simetría entre el terapeuta y el paciente,
formando ambos una dupla terapéutica. La terapia ya no es algo que el terapeuta
hace al paciente sino más bien una tarea común de mutualidad y experiencia
recíproca, en un campo co-construido. Fonagy está bien informado sobre los
principios y teorías del psicoanálisis relacional (Cf. Fonagy, 1998). Citémosle
a él mismo cuando alude al psicoanálisis relacional:
Sería grosero
dedicar demasiado espacio a criticar un "trabajo en desarrollo".
Estas ideas están en el proceso de creación y una postura excesivamente crítica
sólo puede servir para reprimir un proceso tan crítico. Yo preferiría señalar
algunas áreas que me gustaría que exploraran los autores en aras de una mayor
exhaustividad. (1998, p. 351)
Aprecio
profundamente las teorías de Fonagy como instrumentos útiles en el trabajo
clínico con pacientes con trastornos de personalidad. La teoría de la
mentalización es útil en la medida en que está de acuerdo con la concepción
occidental, compartida por terapeuta y paciente, de qué es la mente y cómo
funciona. Sin embargo, por la misma razón, dicha teoría, o para ser más exactos,
cierta versión fuerte de la misma que se puede revelar mediante una lectura
atenta de los textos de Fonagy, puede merecer cierta crítica. Mi intención es,
hasta donde yo conozco, señalar algunas áreas de su pensamiento en aras, no de
una mayor exhaustividad, sino de un mejor marco de referencia conceptual en su
posición teórica, y de esa forma evitar algunas posibles consecuencias indeseables
para el trabajo clínico. Bien entendido, esas consecuencias sólo pueden darse
en algunos casos ya que, afortunadamente, la mayoría de los clínicos no siguen
de manera ciega los principios teóricos que aprendieron y son capaces de “tirar
el libro” (Leon Hoffman citado
por Paul Fonagy, 1999 a). Kohut (1984) decía que la empatía no era algo que él
hubiera inventado sino algo que ya estaban usando psicoanalistas de otras
orientaciones (freudianos, kleinianos, etc.).
CRÍTICA
EPISTEMOLÓGICA A LA TEORÍA DE LA MENTALIZACIÓN
Una de las
capacidades que definen al ser humano es la de tener en cuenta tanto sus
propios estados mentales como los de los otros para comprender y predecir la
conducta. En psicología evolutiva esto ha recibido el nombre de “una teoría de
la mente” (Cf. Wellman and Liu, 2004). Este concepto sirve para agrupar todas
las ideas intuitivas que cada uno tiene sobre el funcionamiento mental y la
naturaleza de la experiencia, memoria, creencias, atribuciones, intenciones,
emociones y deseos tanto propios como pertenecientes a los otros.
Sin embargo,
cuando se producen abusos por parte de los padres, la teoría de la mente del
hijo se debilita (Fonagy, 1991, 2001; Fonagy y Target, 1996). Fonagy explica de
forma convincente que para el niño ya no es seguro pensar sobre los deseos,
porque esto implica observar los deseos del progenitor de hacerle daño. Por eso
se inhibe una representación elevada de los eventos mentales, lo que
proporciona ciertos beneficios para el individuo, permitiéndole, por decirlo
así, dar un rodeo contra un dolor mental intolerable. El niño busca la
comodidad en una fusión con el objeto, con un ‘progenitor rescatador’ en la
fantasía. Por tanto es lógico concluir que el que el analista piense y hable
sobre el pensamiento del paciente puede ayudar a reparar los defectos globales
o focales en la capacidad mentalizadora del paciente.
Fonagy sugiere
que la mentalización es una teoría que ofrece un marco de referencia integrador
que puede integrar mente y cerebro y servir como “lenguaje común” para una
variedad de modalidades terapéuticas (Fonagy and Allison, 2014, p.373). La
mentalización de los pacientes puede ser un factor común a través de varias
psicoterapias “no porque los pacientes necesiten aprender sobre los contenidos
de sus mentes o de las mentes de otros, sino porque la mentalización puede ser
una forma genérica de incrementar la confianza epistémica [confiar en la
realidad de lo que dice el terapeuta] y lograr así cambio en el funcionamiento
mental” (Fonagy and
Allison, 2014, p.477).
Teniendo todo
esto en cuenta parece conveniente buscar una definición precisa de
“mentalización”:
Definimos la
mentalización como una forma de actividad imaginativa mental principalmente
preconsciente, digamos, de interpretar la conducta humana en términos de
estados mentales intencionales (p.e. necesidades, deseos, sentimientos,
creencias, objetivos, propósitos y razones). La mentalización es imaginativa
porque tenemos que imaginar lo que las otras personas podrían estar pensando o
sintiendo; un importante indicador de una mentalización de alta calidad es la
conciencia de que no sabemos ni podemos saber de forma plena qué es lo que está
en la mente del otro. Sugerimos que un tipo semejante de salto imaginativo es
necesario para comprender la propia experiencia mental, especialmente en
relación con temas emocionalmente cargados. Para concebir que los otros tienen mente, el individuo necesita un
sistema de representación simbólica para los estados mentales y también debe
ser capaz de activar selectivamente estados mentales en línea con intenciones
particulares, que requieren control de la atención. (Fonagy, 2008, p. 4, énfasis
añadido)
.
Ruego
disculpas a Fonagy si compare su posición –compleja y comprensiva- en algunos
aspectos con la de Andrew Meltzoff. A mediados de los años setenta, Meltzoff
descubrió que los bebés de entre 12 y 21 días pueden imitar tanto gestos
faciales como los manuales (Meltzoff and Moore, 1977). Esta conducta implica
que los humanos recién nacidos equiparan sus propias conductas no vistas con
los gestos que ven realizar a los otros. Pero más importante para lo que aquí
nos ocupa. Meltzoff (2007) propuso la hipótesis “como yo” para el desarrollo
infantil: ‘aquí hay algo que es como yo’. El bebé experimenta regularmente una
asociación entre sus propios actos y los estados mentales subyacentes.
Posteriormente proyecta sus experiencias internas a los otros que realizan
actos similares, y comienza a adquirir una comprensión de las “otras mentes”:
sus estados mentales, emociones, deseos, etcétera. La imitación es una
capacidad innata y la comprensión de los estados mentales de los otros es un
derivado. De una forma semejante, Fonagy sugiere: “… la capacidad de dar
significado a las experiencias psicológicas evoluciona como resultado de
nuestro descubrimiento de la mente detrás de las acciones de los otros, que se desarrolla de manera óptima en un
contexto social seguro y a salvo” (2008, p. 29, énfasis añadido). Yo diría no que se “desarrolla” sino que se
“aprende” mediante las instrucciones del cuidador.
La hipótesis
de Meltzoff (y Fonagy) es deudora del argumento per analogiam propuesto por el filósofo ingés John Stuart Mill, en
el siglo XIX, para resolver el problema de las “otras mentes” y los riesgos del
solipsismo y de la mente aislada derivados del cartesianismo. De acuerdo con
esto, la afirmación de que las otras personas también tienen una conciencia es
una conclusión que derivamos de sus acciones y manifestaciones visibles, con el
objetivo de hacer comprensible su conducta. Lo que quiere decir que atribuir
conciencia a los otros es una inferencia y no una experiencia irrefutable.
Yo sugeriría
que el bebé no compara un estado interno con una simulación visual, sino
simplemente que estamos “programados” (es nuestra naturaleza) de una forma que
nos permite desplegar de forma espontánea una respuesta emocional, por ejemplo,
frente a una sonrisa del cuidador, y de esa forma compartimos su “estado
mental”. El “estado mental” no es en principio una propiedad individual sino
que es compartido por al menos dos personas (CF. Knoblauch, 2000, p. 158); la
mente inconsciente también es compartida por dos o más personas (Lyons-Ruth,
1999, Gerson, 2004). Cuando pensamos de forma permanente que en realidad son
entidades privadas, se sigue que son expresión de sentimientos internos. No
obstante, aun reconociendo que las emociones requieren procesamiento cognitivo
y respuestas fisiológicas, algo que no me molesta aceptar, se trata de
fenómenos sociales que a menudo ocurren por contagio perceptivo, sin ninguna
mediación cognitiva.
Fonagy postula
que la representación simbólica de los estados mentales puede ser vista como un
prerrequisito para el sentido de identidad (Fonagy and Target, 1996; Target and
Fonagy, 1996; Fonagy and Allison, 2014). Por ello, los pacientes con trastornos
graves de la personalidad inhiben su función reflexiva, y tienen un acceso limitado a su propio mundo
representacional. Pero yo sospecho que lo que tienen estos pacientes no es
un mundo representacional oculto o inhibido, sino que más bien sufren de una
carencia, es decir, muestran déficit en su mundo representacional. No han
adquirido las habilidades necesarias para representar y en consecuencia no
tienen un mundo representacional “completo”.
Es usual que
construyamos nuestras teorías psicológicas (cognitivas) en base a
representaciones mentales. Sin embargo, todavía no sabemos cómo representa la
representación. Me siento incómodo con el lenguaje de la psicología cognitiva
que impregna al psicoanálisis relacional, y no solo relacional. Quizá el
enfoque mentalista sería adecuado para todos los pacientes, independientemente
de sus trastornos. Y quizá los pacientes con un trastorno límite se
beneficiarían de una actitud mentalizadora por parte de sus terapeutas. Pero
imagino que estos pacientes tienen una mayor necesidad de una aceptación y un
reconocimiento empáticos, y sólo de forma secundaria de una actitud
mentalizadora. La respuesta de Fonagy probablemente es que la mentalización no
es incompatible en absoluto con la aceptación y el reconocimiento, pero quizá
sería mejor pensar en términos de patrones relacionales –desde un punto de
vista externo y descriptivo- y en la ritmicidad (concepto escasamente
mentalista) en la relación terapeuta-paciente.
En otro lugar
Fonagy (Fonagy, 1999 a; Fonagy, Steele,
Steele, Leigh, Kennedy, Mattoon, and Target, 1995) confirma la idea de que las
relaciones –la percepción de un analista que tiene empatía o intenciones
sanadoras, y no solo interpretaciones- lleva a cambios en las estructuras representacionales.
“Por tanto no hay diferencia cualitativa entre los medios con los que se logra
el cambio terapéutico, mediante la interpretación o mediante una nueva
relación” (Fonagy, 1999
a). Percibir al terapeuta como alguien que escucha con empatía o tiene
intenciones sanadoras trae cambios mediante el mismo mecanismo que las
interpretaciones.
Pero estas dos
posturas “técnicas” no son equivalentes, pues si nuestra praxis se basa
principalmente en las interpretaciones esto quiere decir, de manera encubierta,
que estamos en posesión de la verdad sobre los problemas del paciente, y en
consecuencia adoptamos la posición clásica analista-paciente. Recientemente Margy
Sperry (2013) basó su crítica a las ideas de Fonagy en un fundamento semejante.
Cuando Fonagy ve al paciente bloqueado en un estadio prementalizador del
desarrollo, Sperry dice:
Dicho supuesto
coloca al analista como un intérprete autorizado y objetivo de los significados
y de las fuentes de los procesos mentalizadores del paciente, y minimiza las
formas en que ese analista puede contribuir al propio fenómeno que está
explicando. (id., p. 686).
Pero Fonagy seguramente respondería
que:
Sin embargo,
la interpretación no aparece forzada de cierta forma dictatorial sino que es
ofrecida como un comienzo para dar sentido a lo que en otro caso puede ser un
acontecimiento o un sentimiento sin significado. Se convierte en un camino por
el que el terapeuta puede demostrar que hay pensamiento en su propia mente
sobre la mente del paciente e inevitablemente puede ser dada con diferentes
grados de competencia y sensibilidad. (Bateman y Fonagy, 2004, p. 131)
Sin embargo,
es muy probable que en un análisis relacional utilicemos la interpretación en
una menor extensión que en un análisis clásico, y menos todavía con pacientes
con un funcionamiento límite.
Fonagy (2008,
p. 4) dice que la experiencia del bebé de sí mismo como teniendo una mente o un
self no es algo genéticamente dado, sino que evoluciona desde la primera
infancia a través de la niñez y que depende de la interacción con cuidadores en
sintonía. Pero al mismo tiempo no puedo estar más en desacuerdo con lo que
parece ser su darwinismo social. Fonagy (2008, pp. 5-9) afirma que la
mentalización es la “cumbre evolutiva” del logro intelectual humano, después de
dos millones de años de procesos selectivos en la evolución humana –una
propuesta que eliminando las referencias biológicas seguramente Hegel habría
suscrito-. Esto implica un grave riesgo de mala interpretación al identificar
el cambio cultural con la evolución darviniana. Cuando nos referimos a la
historia de la humanidad la prudencia nos recomienda pensar simplemente en un
sentido estrictamente no evaluativo, en lugar de postular la existencia de una
evolución positiva, evitando toda idea de perfeccionamiento y el
culturocentrismo. Parece ser que inspirado en el darvinismo social, Fonagy
sugiere que nuestra excepcional inteligencia evolucionó no sólo para
enfrentarse con las fuerzas hostiles de la naturaleza sino también contra la
competencia de otras gentes. Este hecho no se basa en la genética; el “cerebro
social” debe alcanzar cada vez mayores niveles de sofisticación para “seguir
arriba”. Sospecho, sin embargo, que esta competitividad sólo es consistente con
los valores occidentales.
La mentalización
implica dotar de sentido a las acciones propias y de los otros en base a los estados mentales intencionales y la función interpretativa interpersonal (IIF)
(Fonagy, 2008), es decir, tratar al objeto cuya conducta quieres predecir como
un agente racional o intencional con creencias y deseos. Durante el segundo
año, los niños comprenden que tanto ellos como los otros son agentes intencionales cuyas acciones
están causadas por estados mentales previos (deseos, intenciones) y que sus
acciones pueden producir cambios en las mentes así como en los cuerpos (id. p.
26). En relación con esto se podría responder que en muchas ocasiones el deseo
y la intención no preceden a la acción sino que la acompañan o, quizá
deberíamos decir, que cada acto es una expresión del deseo o es una acción
intencional. Quizá Fonagy transmitía aquí una imagen excesivamente
introspectiva de la dinámica acción-reacción que se establece entre el infante
y su entorno social. Seguramente se trata de un fenómeno mucho más complejo:
¿De quién es el deseo?¿Cuándo aparece exactamente el deseo?¿Yo tengo un deseo o
el deseo me tiene a mí? Las explicaciones de Fonagy tienen un sonido
excesivamente representacional o cognitivo. Prefiero no hablar de
representaciones sino de patrones de acción, en su mayor medida
procedimentales.
Pongamos otro
ejemplo. Fonagy añade:
En resumen, la
capacidad de dar sentido a las experiencias psicológicas evoluciona como
resultado de nuestro descubrimiento de la mente detrás de las acciones de otros, que se desarrolla de manera óptima
en un contexto social relativamente a
salvo y seguro. (2008, p. 29, énfasis añadido).
Este fragmento
suena realmente paradójico. Si tengo que buscar el sentido “detrás” de las
acciones del otro esto es porque el contexto social no es en absoluto salvo y
seguro. Lo que me hace desconfiar de las buenas intenciones de los otros es su
comportamiento a largo plazo, nada interno. Puede haber algunos signos en el
aquí y ahora que me hagan desconfiar de su “intención”. E “intención” es un
término generalizado que he aprendido para calificar secuencias largas de
conducta. Hay un montón de cosas que ignoramos, pero la verdad no tiene por qué
estar escondida detrás. No hay nada detrás o “nada está oculto” (Malcolm, 1986).
La adquisición
de la mentalización –sugiere Fonagy (id. pp. 8-9)- capacita al niño para distinguir la realidad
interna de la externa y los procesos internos mentales y emocionales de los
acontecimientos interpersonales. En relación con eso debemos objetar que los
acontecimientos mentales también son interpersonales por definición: pensar es
hablar con uno mismo (Platón), y nos resulta imposible sentir una emoción que
no esté situada en el nivel interpersonal. Es un hecho innegable lo que dice
Fonagy: la autoconciencia nos permite modificar la forma en que nos presentamos
ante los otros e inducirlos a error, “abre la puerta al engaño malicioso” (id.,
p. 29). Los niños de menos de cuatro años generalmente creen que lo que ellos
conocen es conocido por todo el mundo. Los niños de menos de cuatro años
normalmente creen que lo que ellos saben lo sabe todo el mundo. Los
experimentos relacionados con la tarea de la falsa creencia parecen poseer un
valor probatorio, aunque algunos investigadores muestran desacuerdo (Cf. Bloom
and German, 2000). En cualquier caso, la mentira existe, pero es una habilidad
que debemos aprender (Wittgenstein: la mentira es un juego del lenguaje que
necesita ser aprendido como cualquier otro 1945-49, § 249). Y sólo es posible
dudar cuando existe la certeza. Podemos afirmar que sólo es posible mentir
cuando existe la verdad. Eso no quiere decir que todas nuestras relaciones
sociales estén basadas en el engaño. Para la mayoría de nuestras acciones sólo
tenemos que tener en cuenta su sentido “aparente” debido a que la mayor parte
de nuestra vida social está basada en la confianza.
El filósofo
francés e historiador de las ideas Michel Foucault (1988) introdujo el término
“tecnologías del yo” que posiblemente es aplicable a la teoría de la
mentalización. Hay cuatro tipos principales de “tecnologías”:
(1) Las tecnologías de producción;
(2) Las tecnologías de sistemas de signos;
(3) Las tecnologías de poder, que
determinan las conductas de los individuos y los remiten a ciertos fines de
dominación, a una objetivización del sujeto; y
(4) Las tecnologías del yo,
Cada una de
ellas implica ciertos modos de entrenamiento y modificación de los individuos,
dependen del momento histórico, y no sólo implican la adquisición de ciertas
capacidades sino también la adquisición de ciertas actitudes. Las tecnologías
del yo permiten a los individuos realizar una cierta cantidad de operaciones en
sus cuerpos y almas, pensamientos, conducta y modos de ser, transformándose así
a sí mismos para alcanzar cierto estado de felicidad, pureza, sabiduría,
perfección o inmortalidad.
La consciencia
moderna se dedica a dos problemas esenciales que no estaban presentes en la
mente de las antiguas culturas: la obediencia a la ley y el autoconocimiento (Foucault,
2001, p. 305). Los dos mandatos de la antigüedad griega eran “cuida de ti
mismo” y “conócete a ti mismo” y la
segunda ha cubierto y obscurecido a la primera. Dice Bruno Snell (2007, pp.
289-90) que la mala conciencia es un estado mental que no apareció reseñado
hasta Eurípides, así como la vergüenza, el embarazo ante los otros. Los héroes
homéricos carecían de mala conciencia, por no hablar de la culpa. En lugar de
ello tenían las Furias o las Euménides, diosas de la venganza que perseguían a
aquellos que habían cometido crímenes de sangre, sobre todo parricidio. En cualquier
caso, se trataba de un factor externo a la mente del individuo. No me atrevería
a decir que la cultura de la antigua Grecia era inferior a la nuestra.
Por otra
parte, los pacientes con trastornos límite a menudo son muy sensibles a los
estados mentales del otro, bien comprendidos con objeto de controlarlos y
manipularlos (Cf. Fonagy, 1999 b). La
mentalización es una tecnología del yo adquirida durante el desarrollo que
permite propósitos positivos o negativos. Fonagy nos previene de identificar una
mayor mentalización con la mejor disposición para servir fines prosociales (2008, p. 29). Yo lo pondría en términos
piagetianos: superar el estadio de las operaciones concretas hasta alcanzar el
estadio de las operaciones formales no significa que se haya alcanzado una
moral autónoma. Parece necesario completar la teoría de la mentalización con
una teoría del desarrollo moral. Yo recomiendo el esquema tripartito de los
estadios del desarrollo moral establecidos por Lawrence Kohlberg (1964;
Kohlberg, Levine, and Hewer, 1984): la moral pre-convencional, convencional y post-convencional.
La moral post-convencional es un logro alcanzado por algunos individuos, sin
relación con su personalidad dominante, aunque está vedada para narcisistas de
“piel dura” y sujetos antisociales. En el proceso de toma de decisiones del
individuo surgen tres expresiones diferentes que representan tres grupos o
tipos de sujetos: “yo lo quiero”, “el grupo lo aprueba”, y “es lo correcto”. El
segundo, que se corresponde con la moral convencional, es característico de las
personalidades límite, en las que la incorporación “interna” de las reglas
todavía no ha sido lograda, mientras que la moral pre-convencional (yo lo
quiero) es típica de psicópatas y narcisistas de “piel dura”. La moral
convencional implica el temor a perder el aprecio del otro significativo.
CONCLUSIONES
Freud a veces
manejaba la concepción de un sujeto inconsciente relativamente aislado de su
entorno, un yo solipsista bajo el control del narcisismo primario. Fonagy no
mantiene, afortunadamente, conceptos clásicos como el de “narcisismo primario”
o la teoría pulsión /instinto, pero queda atrapado si no en el pensamiento
cartesiano al menos en alguna forma del lenguaje de la “doctrina oficial”. Por
ejemplo cuando leemos: “Los niños [pequeños] no saben del todo que ellos están
separados, que su mundo interno es algo privado e individual, del cual
finalmente se apropiarán o al menos reivindicarán un acceso privilegiado.” (Fonagy, 2008, p. 31)
La mente no
nace con el individuo sino que se desarrolla en el contexto de la interacción
humana y no es exclusivamente interna sino también externa, principalmente
externa, es decir, el contexto pragmático de las relaciones interpersonales. El
espacio interno es algo creado, como podemos ver, por ejemplo, en la
descripción proporcionada por Vygotsky (1977) de cómo se forma el lenguaje
egocéntrico, como una fase intermedia de “transición” entre el lenguaje externo
(social) y el interno, cuando el niño se está hablando a sí mismo, por ejemplo,
explicando las acciones de su juego, para nadie, salvo para sí mismo, pero en
voz alta.
Morris Eagle (2011,
p. 170) decía, hace no mucho, que en la literatura psicoanalítica actual las
representaciones son inconscientes no sólo porque se trate de procesos
defensivos sino porque han sido adquiridas de forma no verbal en los primeros
estadios de la vida. Se
está refiriendo al inconsciente procedimental (Cf. Lyons-Ruth, 1999). Sin
embargo, cuando añade, correctamente, que estas representaciones son semejantes
a los hábitos y a las habilidades motóricas incorporadas en el cuerpo, ¿por qué
habremos de seguir manteniendo que son “representaciones”? Los seres humanos,
como cualquier organismo, se comportan siguiendo habitualmente una secuencia de
actos, esa secuencia puede ser representada mediante un esquema o guión, el
guión es una reconstrucción que hacemos nosotros mismos y que no tiene por qué
estar representada de ninguna forma dentro del cuerpo o del cerebro.
Como afirma
Knoblauch (2000, p. 158), los afectos no están en la persona sino que se
construyen continuamente como un campo emocional que se desliza entre las
personas que se están influyendo. Lo que la persona actúa en la práctica son
esquemas operacionales, aprendidos en el contexto, y no imágenes internas.
Lo que ocurre
en el interior sólo tiene sentido en el flujo de la vida. (Auch was im Innern
vorghet hat nur im Fluss des Lebens Bedeutung) (Wittgenstein, 1951, II, p.30).
Los errores
surgen de dar un valor per se a esas
imágenes internas, cuando de hecho la imagen interna solo posee estabilidad si
se la contrasta con el uso (Wittgenstein 1945-48, § 258, § 293,
II, p.196/451). El que se queda ciego, pasado un tiempo, pierde la capacidad de
representarse el mundo en imágenes visuales. Para Wittgenstein el postulado
esencial no son los sistemas representacionales sino la comunicación
interpersonal.
No me cuesta
reconocer que la teoría de la mentalización proporciona un marco integrativo
que podría constituirse en el “lenguaje común” que Fonagy y Allison (2014, p.
375) sugieren. Ellos proponen la mentalización; otros expertos destacan otros
conceptos: apego, empatía, reconocimiento, etc. En cualquier caso Fonagy y
Allison tienen razón cuando afirman que uno de los factores principales es:
… la
experiencia del paciente de otra persona teniendo
en su mente la mente del paciente, y que la terapia (…) funciona reviviendo
la capacidad del paciente para
interpretar que la conducta está motivada por estados mentales, tanto en sí
mismos como en los otros. (id.) (subrayado nuestro)
Siempre que
entendamos que “tener en mente la mente del paciente” equivale a empatía y
reconocimiento, y que la capacidad del paciente para “interpretar la conducta
como motivada por estados mentales” puede ser sustituida por la palabra
“agencia”. Entonces mi conclusión será que nuestras diferencias podrían ser en
gran medida cuestión sólo de lenguaje, una confusión de lenguas. Pero no
obstante temo que algunas de las expresiones encontradas en los textos de
Fonagy pueden animar a algún terapeuta novato a asumir una actitud autoritaria
o dogmática.
Algún día
deberemos dedicar un tiempo no breve a resolver el asunto de la representación,
y su papel central en la psicología contemporánea, no sólo en sus versiones
cognitivistas.
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NEUROSIS, PSICOSIS, PERVERSIONES, PARANOIA (UN BREVE APUNTE)
La división clásica en psicoanálisis freudiano es entre
neurosis y psicosis; Freud entró más tarde a estudiar las perversiones. También
realizó alusiones interesantes pero aisladas a los trastornos del carácter o “neurosis
de carácter” como se los empezó a llamar entonces. Neurosis de carácter y perversiones
ocupan, por tanto, un lugar intermedio entre neurosis y psicosis pero no se
deben confundir. Las perversiones sexuales como las definía Freud (satisfacción
erótica sin posibilidad de reproducción) pueden aparecer en cualquier sujeto. Son
conductas “desadaptadas”, cuyo mecanismo básico es la renegación (Verleugnung),
pero que no provocan síntomas (el
perverso realiza sin experimentar angustia aquello que el neurótico sólo piensa,
con angustia, la perversión es el negativo de la neurosis) y a las que el
sujeto no quiere ni pretende renunciar. La renegación también es el mecanismo
básico de las organizaciones límite. Sin embargo, cuando hablamos de “estructura
perversa” ya estamos haciendo referencia a una estructura de carácter que se
correspondería con personalidades dadas al uso – o abuso - intrumental de los demás, principalmente la
personalidad agresiva y la narcisista, sobre todo con las características de lo
que Kernberg denomina “narcisismo maligno”.
La idea de que las psicosis suponen el fracaso en la
estructuración de la personalidad no debe ser tomada como una afirmación
tajante, pues todo psicótico tiene sus estilos propios patrones de personalidad.
Con ese fracaso se quiere decir que surgen las angustias más primitivas,
psicóticas, la esquizoide y la depresiva, pero también la confusa (maníaca y
bouffé delirante). Dentro de las
psicosis, el trastorno delirante del DSM, antes paranoia, es la de mayor
estructuración. De hecho por ahí se puede entender que Fairbairn hablara de
posición esquizoide y no “esquizo-paranoide” como Melanie Klein, y que incluyera
la técnica paranoide como una de las cuatro que se utilizan para defenderse de
la angustia primitiva, siendo las otras tres la histérica, la obsesiva y la
fóbica. Con esto se situaba la paranoia en un lugar semejante al de las
neurosis o, mejor dicho, a las organizaciones neuróticas (personalidades). El
motivo definitivo de no aceptar la personalidad paranoide puede ser que nunca
me he encontrado ningún paciente con un funcionamiento claramente paranoide que
no reuniera las características de alguna de las personalidades de la posición
esquizoide, o procediera del deterioro de un trastorno límite de la
personalidad.
jueves, 3 de noviembre de 2016
IV JORNADAS DE PSICOANÁLISIS RELACIONAL
RESEÑA DE LAS IV
JORNADAS DE PSICOANÁLISIS RELACIONAL
MENTALIZACIÓN:
Avances y Aplicaciones Clínicas en Diálogo con la Perspectiva Relacional
SALAMANCA, 28 y 29 de
Octubre de 2016-11-03
El pasado mes de octubre tuvimos
la gran fortuna de vivir una de las ediciones más destacadas de las Jornadas
del IPR, jornadas que se vienen celebrando cada dos años desde 2009. En esta
ocasión contamos con la destacada presencia del Doctor Peter Fonagy (del
University College, de Londres) – quien asistió por videoconferencia debido a
problemas médicos de última hora que le impidieron viajar – el autor más
destacado en la teoría de la mentalización y sus aplicaciones clínicas. La
documentación que sirvió de base para su presentación, y lo que Fonagy comunicó
en la misma (El uso de la mentalización
para mejorar la eficacia terapéutica: un enfoque transdiagnóstico y supra-modal),
incluía una cantidad abrumadora de evidencia empírica con la que se sustenta la
innegable importancia de su enfoque para la clínica psicoanalítica – y no
psicoanalítica – actual, en especial en el tratamiento de los trastornos de la
personalidad y del trastorno límite de la personalidad. Su aportación
fue comentada por Juan José Martínez Ibáñez y por Carlos Rodríguez Sutil
quienes complementaron la teoría de la mentalización, respectivamente, desde la
perspectiva de la evolución del ser humano y de la mente, no como un fenómeno
interno sino como algo externo, fluido y relacional, y desde la perspectiva de
la crítica filosófica y delimitación antropológica de la teoría de la
mentalización como fenómeno impregnado por valores culturales occidentales.
Previamente, Alejandro Ávila Espada,
presidente de honor y fundador del IPR, pronunció una magnífica conferencia
inaugural (La evolución de la clínica
relacional: Tendencias y retos) en la que hizo una descripción de la
historia del psicoanálisis relacional, centrándose en cómo se mantienen y cómo
se modifican los conceptos del diagnóstico y de la técnica, mirados desde el
aquí y ahora de la sesión terapéutica, no generalizable de manera simple ni
automática. Por ello la psicoterapia debe ser considerada una experiencia
personal que no se puede someter con facilidad a cualquier prueba empírica, de
las usuales cuando se sigue la metodología de otras terapias basadas en la
evidencia, aunque requiere formas peculiares de investigación y se beneficia de
las mismas.
Hubo igualmente dos mesas de
comunicaciones, así como una sesión de póster. No podemos hacer un repaso
detallado de las comunicaciones presentadas en ambas mesas, pero sí deseamos
resaltar la alta calidad que las caracterizó y que sirvió para despertar el
aplauso unánime y la aprobación del numeroso público de profesionales
asistentes, que rondaron las trescientas personas. Los textos de todas las
comunicaciones, conferencias y presentaciones están recogidos en el volumen
editado para el evento y que se repartió a todos los asistentes. Tuvo lugar
también la presentación de los dos últimos libros de la colección Pensamiento Relacional
publicados por la Editorial Ágora Relacional, de Darlene Bregman Ehrenberg, Al Filo de la Intimidad, y de Joan Coderch y Alejandra Plaza, Emoción y Relaciones Humanas, mesa
coordinada por Rosa Domínguez. Posteriormente se realizó un debate de síntesis que ofrecieron la presidenta
del IARPP-España, Rosa
Velasco, y el presidente del IPR, Carlos Rodríguez Sutil, con
las aportaciones de gran parte del público asistente.
Las actividades culminaron con la
conferencia de clausura, a cargo de quien sin duda es la máxima autoridad sobre
psicoanálisis relacional en nuestro país, Joan Coderch Sans, que
llevaba por título Comprendiendo a una
sociedad en cambio para comprender a los pacientes. En esta conferencia Joan Coderch, superó con
creces el marco de lo puramente clínico o teórico, para adentrarse en el marco
de referencia más general de la historia de nuestro país y del mundo en los
últimos decenios, desde que se formó como médico y psicoanalista, y de cómo
esos tremendos cambios influyen en el fenómeno de la clínica psicoanalítica y
deben ser integrados en nuestra práctica.
Debemos señalar la presencia de
colegas de otros países y, en concreto, el nutrido grupo de compañeros
mexicanos y portugueses, entre otros.
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