Patrones de Personalidad: El TLP, la Agresividad y la Paradoja del Éxito. Siguiendo con el refinamiento de los prototipos de la personalidad

En respuesta a las preguntas de una alumna, retomo mi serie sobre los prototipos de la personalidad.

Tras leer la excelente labor de diferenciación de Nancy McWilliams sobre psicopatología, noto que coincidimos en la mayoría de los asuntos. Concuerdo en que cualquier personalidad opera en un continuo de gravedad. De hecho, mi experiencia incluye sujetos con una organización límite, incluso de nivel bajo, que son predominantemente obsesivos. Esto nos lleva a una pregunta crucial: ¿por qué a esos pacientes ya no los llamamos obsesivos, histéricos o evitativos, sino que los encajamos en el omnipresente Trastorno Límite de la Personalidad (TLP)?

Al examinar los casos de TLP que he conocido, veo que conservan un estilo de personalidad peculiar que va más allá de la etiqueta límite. Muchas veces son histéricos, pero no siempre. Me pregunto si, al absorber el TLP gran parte de los dominios antes atribuidos a la personalidad histriónica, hemos perdido la sutileza de la persona, o simplemente hemos encontrado una etiqueta más funcional para la gravedad.

Agresividad, Niveles y el "error" de Kernberg

Me resulta útil la separación de Kernberg en tres niveles, pero discrepo en su asignación de personalidades a cada uno de ellos. Mi principal desacuerdo surge porque él entiende que la agresividad es un marcador de primitivismo estructural (límite bajo). Aquí considero que se comete un "error".

Para mí, la agresividad no es un marcador exclusivo de lo primitivo. El obsesivo, por ejemplo, tiene un fondo potente de agresividad y, sin embargo, lo sitúo en el nivel neurótico. El problema no es cuánto afecta sienten, sino la calidad de la defensa que utilizan para manejarlo: represión y aislamiento en el neurótico, versus escisión y proyección primitiva en la organización límite. De hecho, un sujeto narcisista o agresivo puede estar perfectamente "adaptado" y ser exitoso, mientras que un esquizoide puede mantener un funcionamiento equilibrado siempre que su entorno le preste el apoyo adecuado.

Narcisistas "No Puros" y la Plasticidad Relacional

Existen formas intermedias fascinantes, como el narcisista que logra desarrollar cierto nivel de empatía. Yo los llamo narcisistas "no puros". En algunos sentidos, tienen rasgos fóbicos o límite y logran acceder a situaciones traumáticas de su infancia durante la terapia.

Estos son casos menos graves y se benefician notablemente del tratamiento. Al ser capaces de acceder a esta experiencia de reparación, demuestran la plasticidad del self. Estos pacientes utilizan la transferencia no para repetir un conflicto, sino para cubrir un déficit estructural. Hablando en términos de Kohut, son capaces de usar las transferencias idealizadoras o de espejamiento para una "internalización transmutadora", es decir, para desarrollar las estructuras internas que les faltan.

Lo que sí me resulta incómodo es la denominación de "narcisista maligno" que utiliza Kernberg para estos casos, pues son menos malignos que el narcisista puro o el agresivo. Posiblemente, estos eran los pacientes que Kohut simplemente llamaba narcisistas. Nunca alcanzarán plenamente el nivel neurótico, pero repito: no se necesita estar en ese nivel para tener un funcionamiento psíquico equilibrado.

En cuanto a las personalidades neuróticas (donde incluyo al fóbico), sospecho, junto a Luigi Cancrini, que todos los sujetos que se organizan en este nivel pueden sufrir desequilibrios límite o, en ocasiones, según mi experiencia, trastornos psicóticos más o menos breves (bouffée delirante).

El debate sigue abierto, y es crucial que nuestra psicopatología no se quede atrapada en etiquetas que nos impidan ver la complejidad de la persona. ¿Qué opinas tú sobre la absorción del TLP y la agresividad en el neurótico?

SOBRE LOS DOS MODOS DEL FUNCIONAMIENTO MENTAL

Como sabemos, Killingmo habla de dos formas de patología y también de transferencia: patología por déficit frentea patología por conflicto. La separación entre dos niveles de organización psíquica y dos tipos de patología te la encuentras en todos los autores de orientación relacional, a menudo hablando de la separación entre inconsciente procedimental e inconsciente enunciativo y muchas otras:presimbólico-simbólico, ámbito de la falta frente a ámbito del conflicto(Balint), experiencia pre-reflexiva (Stolorow), ecuación simbólica frente a simbolismo pleno (Hanna Segal). La experiencia pre-reflexiva es el sentir inmediato, el "estar en el mundo" sin una conciencia explícita de lo que se vive, mientras que la experiencia reflexiva implica la capacidad de pensar sobre el propio sentir y darle un significado. El trabajo terapéutico busca ayudar al paciente a transitar de lo pre-reflexivo a lo reflexivo, es decir, a darle sentido a experiencias que antes eran vividas de forma inarticulada.Sí, Peter Fonagy (junto a Mary Target) describe dos modos de funcionamiento psíquico inmaduros que los niños deben integrar para alcanzar la mentalización, y un tercero maduro: 

1-   Modo de Equivalencia Psíquica En este modo, el mundo interno de la mente se experimenta como “idéntico a la realidad externa”. Los pensamientos y las fantasías se perciben como verdades absolutas y literales. No hay distinción entre la representación y la realidad. Ejemplo: Si un niño piensa que su padre está enojado con él, cree que esa emoción es una realidad objetiva e indiscutible, y que su propio pensamiento tiene el poder de causar esa realidad. Lo que es real en la mente es real en el mundo.  

2-    Modo de Hacer de Cuenta (Pretend Mode) En contraste, en este modo el mundo interno y el externo están completamente separados. El mundo de los pensamientos y las fantasías se siente como si fuera una "mentira" o una ilusión sin conexión con la realidad. Es el reino del juego y la fantasía pura, pero sin un anclaje en el mundo real. Ejemplo: Un niño puede jugar con sus muñecos y hablar de sus sentimientos, pero sabe que esos sentimientos no son reales. De manera patológica, una persona puede fantasear con una situación sin sentir la más mínima conexión emocional o responsabilidad por sus pensamientos. Otros autores se han referido a esto mismo como el funcionamiento “como sí” (en alemán “alsob” y en inglés ”as if”.  

3. La Mentalización: El Modo Integrado Según Fonagy, el desarrollo saludable del ser humano implica la integración de estos dos modos en un tercer modo de funcionamiento, el “modo de mentalización”. En este estado maduro, la persona puede entender que los pensamientos y sentimientos son “representaciones internas” de la realidad externa (modo de equivalencia), pero que no son la realidad en sí misma (modo de hacer de cuenta). Esta capacidad de reflexión sobre la propia mente y la de los otros es la esencia de la salud mental para Fonagy. 

DE NUEVO CON LA PERSONALIDAD HISTÉRICA

Los últimos sistemas clasificatorios de los tipos de personalidad han estado a punto de eliminar la personalidad histérica o histriónica por diversas razones, como problemas de definición y, seguramente, por el sentido peyorativo que adquirió el término hace ya mucho. Otro motivo, quizá más oculto, tiene que ver con la capacidad del histérico de adoptar diferentes estilos de los suyos propios, muchas veces obsesivos, narcisistas, fóbicos, agresivos, cuando no psicóticos. Sé que mi opinión al respecto es radicalmente minoritaria pero opino que los problemas no se resuelven mirando hacia otro lado. Desde hace tiempo vengo pensando sobre la actitud seductora en la histeria. Siempre se ha subrayado la tendencia del histérico o histérica a adoptar una actitud eróticamente seductora, pero, como subrayó Fairbairn en su momento y Ute Rupprecht-Schampera (1995), después. El primer intento es el de conseguir el reconocimiento del otro que se puede convertir en erótico cuando es el otro del sexo opuesto, para superar una madre especialmente invasiva pero que no atiende las demandas del hijo o hija. La seducción erótica, una sexualización prematura, se ensaya después de otros tipos de seducción, por ejemplo, intelectual pero también de muchas otras formas, a menudo con la actuación del riesgo o de la sorpresa o la pelea continua con la madre o con el padre. Cuando se produce la seducción erótica, que no es más que una forma de la seducción especialmente destacada en nuestra cultura represiva – frente a lo que ocurría en la Samoa que estudió Margaret Mead - en el hombre hetero la seducción se ejerce hacia la madre y en la mujer hetero hacia el padre, a veces en forma de permanente discusión con alguno de los dos (o con ambos). Pero para el histérico – o histérica – la sexualidad no es más que un instrumento en la búsqueda de lo más básico, que es el reconocimiento. Algo de esto está implícito en la idea del “deseo siempre insatisfecho de la histérica”, sólo que me resulta inaceptable que se limite el diagnóstico sólo a la mujer.

OTRA BREVE VISITA A LOS PROTOTIPOS DE LA PERSONALIDAD

La posición depresiva y esquizoparanoides coincidiría con lo aportado por Melanie Klein y Fairbairn, en el sentido de evolución del superyó (desde lo paranoide a lo depresivo) pasando por la confusión como posición intermedia y alternante (Klein pensó en una posición maníaco-depresiva). Por dar un apunte, hablo de la relación entre yo-ideal e ideal del yo: En la posición esquizoide hay una identificación entre yo ideal e ideal del yo: yo soy mi propio ideal (narcisismo de piel dura). En la posición confusional el ideal del yo es inalcanzable pero nunca se renuncia a él del todo y se vive brevemente en ciertas ocasiones, con la existencia del doble vínculo: tú tienes que llegar a lo máximo pero sabemos que nunca vas a ser capaz. Terminando con un ideal del yo más modesto, en la posición depresiva: yo sé que no soy un genio pero nadie me negará el esfuerzo (obsesivo); yo parezco un genio, a qué sí, bueno, no (en el histérico); yo no me preocupo por ser un genio pero hago y haré todo lo que me pidas para que estés satisfecho, y no entiendo por qué nunca lo estás (en el sumiso). En lugar de “conflicto sexual” yo ahora prefiero hablar de problemática en el apego o en el emparejamiento (sexual y no sexual). Cuando te encuentras con narcisista, fóbico e histérico la problemática se plantea en la conquista del otro, desde la seguridad del narcisista, la absoluta inseguridad del fóbico (o evitativo) – necesito que me aceptes con mis grandes defectos y cada vez que meta la pata – y la seducción y dramatización del histérico (no soy magnífico pero lo represento y nunca estoy seguro de mi conquista y si la logro no me quedo satisfecho). Por el otro lado estaría el manejo de la agresión. El agresivo (antisocial) ha aprendido a conseguir sus deseos con la agresividad dirigida de forma premeditada (nunca me lo niegan), el explosivo-bloqueado (no es bueno el descontrol agresivo, pero usted comprenderá que en esa situación yo no fuera capaz de controlarme y estallara, pero nunca he hecho daño a nadie) – si un explosivo hace daño de forma premeditada, entonces diré que no es explosivo puro sino que está a caballo con el prototipo agresivo. Finalmente el obsesivo quiere un mundo organizado y lógico, controla o inhibe la agresión y la muestra como enfado porque algunos no cumplen con su obligación o se saltan el orden debido. Ahora quedan las personalidades intermedias: esquizoide, límite y sumiso. En ellas, los pocos “pacientes” que acuden a salud mental en el ámbito de esos prototipos, la agresión o el apego no presentan una problemática especial. Como decía mi maestro en estas lides, Nicolás Caparrós, “pasa que no pasa nada”. El esquizoide vive tranquilo en su mundo privado si tiene el suficiente apoyo familiar para no tener que bregar con “el mundo exterior”, con empleos que no supongan el trato con personas – por ejemplo, los ordenadores, los videojuegos - o bien actividades muy regladas o protocolarias. El confuso (límite) tiene un nivel mayor de acceso a las relaciones, con oscilaciones importantes en el estado de ánimo (estable inestabilidad) y estado de confusión en las relaciones – no termina de entender la motivación de los otros, cosa que le ocurre también al esquizoide, pero a este es algo que sí le preocupa y que lo intenta. Finalmente, del sumiso ya he dicho antes lo característico: hace lo que el otro quiere.

BREVE DEFINICIÓN DE "DISOCIACIÓN"

Escisión y disociación hacen referencia a un mismo proceso, visto como intrapsíquico, el primero, según el psicoanálisis más clásico, frente a la disociación que se postula como resultado de un trauma evolutivo, o del desarrollo, es decir, ambiental. Desde perspectivas tan alejadas se entiende que se da la renegación (disawoal) de una parte de la realidad que a partir de ese momento “no se ve”. Freud hablaba – en sus trabajos sobre las perversiones y el fetichismo (1927) - de la escisión (Spaltung) y la renegación (Verleugnung) mecanismos mediante los cuales no se veía la diferencia anatómica entre hombres y mujeres y se podía obtener una satisfacción sexual plena al rechazar esa realidad y sustituirla por otro objeto (sustituto=Ersatz) como ocurre en el fetichismo. El proceso de la disociación es, quizá, algo más complejo. El niño abusado o no adecuadamente atendido por su cuidador manifiesta su malestar y ese malestar es negado (renegado) por el adulto (“no tienes razón, te quejas de vicio, me duele a mí más que a ti cuando te pego”, etc). El niño se siente víctima y al mismo tiempo culpable y “olvida” lo que ha pasado para no sufrirlo y mantener la creencia de que el cuidador es “bueno” (“yo soy el malo”). Esta segunda visión es la que defendemos los que nos consideramos terapeutas relacionales, sin negar que también se pueden producir las perversiones y procede de Ferenczi y su artículo de 1932 sobre la Confusión de Lengua entre los adultos y el niño..

El Psicoanálisis y los orígenes del sujeto contemporáneo

 Véase mi conferencia: El Psicoanálisis y los orígenes del sujeto contemporáneo.

https://www.youtube.com/watch?v=_gVkVmZSCUI&t=5327s

La vivencia del esquizoide según Pietro Citati

 No he encontrado tan bien descrita la vivencia esquizoide en los libros de psicopatología. Leemos en el libro de Pietro Citati. La Luz de la Noche (Acantilado, 2011):

Por alguna extraña razón, sólo se siente seguro cuando no es comprendido ni amado. Así, para rechazar a los otros, destierra de su corazón toda emotividad y sensibilidad. se hace frío como la piedra o como el hierro y, al mismo tiempo, su mirada trata de transformar a los demás en un siniestro cortejo de piedras. (p. 469).