En respuesta a las preguntas de una alumna, retomo mi serie sobre los prototipos de la personalidad.
Tras leer la excelente labor de diferenciación de Nancy McWilliams sobre psicopatología, noto que coincidimos en la mayoría de los asuntos. Concuerdo en que cualquier personalidad opera en un continuo de gravedad. De hecho, mi experiencia incluye sujetos con una organización límite, incluso de nivel bajo, que son predominantemente obsesivos. Esto nos lleva a una pregunta crucial: ¿por qué a esos pacientes ya no los llamamos obsesivos, histéricos o evitativos, sino que los encajamos en el omnipresente Trastorno Límite de la Personalidad (TLP)?
Al examinar los casos de TLP que he conocido, veo que conservan un estilo de personalidad peculiar que va más allá de la etiqueta límite. Muchas veces son histéricos, pero no siempre. Me pregunto si, al absorber el TLP gran parte de los dominios antes atribuidos a la personalidad histriónica, hemos perdido la sutileza de la persona, o simplemente hemos encontrado una etiqueta más funcional para la gravedad.
Agresividad, Niveles y el "error" de Kernberg
Me resulta útil la separación de Kernberg en tres niveles, pero discrepo en su asignación de personalidades a cada uno de ellos. Mi principal desacuerdo surge porque él entiende que la agresividad es un marcador de primitivismo estructural (límite bajo). Aquí considero que se comete un "error".
Para mí, la agresividad no es un marcador exclusivo de lo primitivo. El obsesivo, por ejemplo, tiene un fondo potente de agresividad y, sin embargo, lo sitúo en el nivel neurótico. El problema no es cuánto afecta sienten, sino la calidad de la defensa que utilizan para manejarlo: represión y aislamiento en el neurótico, versus escisión y proyección primitiva en la organización límite. De hecho, un sujeto narcisista o agresivo puede estar perfectamente "adaptado" y ser exitoso, mientras que un esquizoide puede mantener un funcionamiento equilibrado siempre que su entorno le preste el apoyo adecuado.
Narcisistas "No Puros" y la Plasticidad Relacional
Existen formas intermedias fascinantes, como el narcisista que logra desarrollar cierto nivel de empatía. Yo los llamo narcisistas "no puros". En algunos sentidos, tienen rasgos fóbicos o límite y logran acceder a situaciones traumáticas de su infancia durante la terapia.
Estos son casos menos graves y se benefician notablemente del tratamiento. Al ser capaces de acceder a esta experiencia de reparación, demuestran la plasticidad del self. Estos pacientes utilizan la transferencia no para repetir un conflicto, sino para cubrir un déficit estructural. Hablando en términos de Kohut, son capaces de usar las transferencias idealizadoras o de espejamiento para una "internalización transmutadora", es decir, para desarrollar las estructuras internas que les faltan.
Lo que sí me resulta incómodo es la denominación de "narcisista maligno" que utiliza Kernberg para estos casos, pues son menos malignos que el narcisista puro o el agresivo. Posiblemente, estos eran los pacientes que Kohut simplemente llamaba narcisistas. Nunca alcanzarán plenamente el nivel neurótico, pero repito: no se necesita estar en ese nivel para tener un funcionamiento psíquico equilibrado.
En cuanto a las personalidades neuróticas (donde incluyo al fóbico), sospecho, junto a Luigi Cancrini, que todos los sujetos que se organizan en este nivel pueden sufrir desequilibrios límite o, en ocasiones, según mi experiencia, trastornos psicóticos más o menos breves (bouffée delirante).
El debate sigue abierto, y es crucial que nuestra psicopatología no se quede atrapada en etiquetas que nos impidan ver la complejidad de la persona. ¿Qué opinas tú sobre la absorción del TLP y la agresividad en el neurótico?
